118B42第118回 医師国家試験 B問題 42
必修・臨床肝胆膵肝硬変
連問 共通の症例65 歳の女性。異常行動のため救急車で搬入された。現病歴： 1 週間前から便秘があった。数日前に買い物から帰宅した際、買ったものをゴミ箱に捨てたりお金をばらまくなどの行動があった。今朝からぼんやりとして呼びかけに反応が鈍いため夫が救急車を要請した。既往歴： 2 型糖尿病と脂肪肝のため自宅近くの診療所に通院し、DPP-4 阻害薬を内服している。家族歴：特記すべきことはない。生活歴：喫煙歴と飲酒歴はない。現症：うとうとしているが呼びかけで目を開け会話ができる。身長154 cm、体重72 kg。BMI 30.4。体温36.4 ℃。心拍数80/分、整。血圧104/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼球結膜に黄染を認める。甲状腺腫と頸部リンパ節とを触知しない。前胸部にくも状血管拡張と手掌紅斑とを認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝を触知しない。脾臓を左肋骨弓下に1 cm 触知する。下腿に浮腫を認めない。検査所見：血液所見：赤血球396 万、Hb 12.1 g/dL、白血球3,800、血小板10 万、PT-INR 1.0（基準0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン 3.4 g/dL、総ビリルビン3.7 mg/dL、AST 74 U/L、ALT 52 U/L、γ-GT 63 U/L（基準9 ～32）、コリンエステラーゼ150 U/L（基準201～421）、アンモニア180 μg/dL （基準18～48）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、血糖148 mg/dL、 HbA1c 7.6 %（基準4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Ca 8.8 mg/dL。頭部単純CT で異常を認めない。
治療で適切なのはどれか。
- a 新鮮凍結血漿の輸血
- b 50 % ブドウ糖の静注
- c 生理食塩水の点滴静注
- d アルブミン製剤の点滴静注
- e 分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注
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正解e（分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注）
解説
便秘をきっかけに起こった、肝硬変による肝性脳症。腸内でできたアンモニアなどが、肝臓で処理されずに脳に届くことで起こる。
治療は、誘因を取り除きアンモニアを下げること。分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤の点滴は、筋肉でのアンモニアの処理を助け、崩れたアミノ酸のバランスを整える。あわせてラクツロースなどの合成二糖類で排便を促し、腸でのアンモニアの産生と吸収を減らす。
a 新鮮凍結血漿の輸血
PT-INR 1.0で凝固能は保たれ、出血もないため、新鮮凍結血漿で凝固因子を補う理由がない。
b 50 % ブドウ糖の静注
血糖148 mg/dLで低血糖ではなく、ブドウ糖を急いで入れる必要はない。
c 生理食塩水の点滴静注
血圧は保たれ、脱水やショックの所見もなく、生理食塩水では肝性脳症は良くならない。
d アルブミン製剤の点滴静注
アルブミン3.4 g/dLで浮腫もなく、アルブミン製剤を使う理由がない。
e 分岐鎖アミノ酸製剤の点滴静注正解
筋肉でのアンモニアの処理を助け、意識障害の改善を促す。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 42。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。