118B43第118回 医師国家試験 B問題 43
必修・臨床救急・中毒・外傷頭部外傷
連問 共通の症例70 歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。現病歴：自転車で走行中に転倒し、右側頭部を打撲した。ヘルメットは装着していなかった。通行人が119 番に通報し、救急車を要請した。救急隊接触時の意識レベルはGCS14（E3V5M6）であった。既往歴： 58 歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。生活歴：喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴：父親は80 歳時に急性心筋梗塞で死亡。母親は95 歳で生来健康。現症：受傷30 分後、搬入時の意識レベルはGCS8（E2V2M4）。身長163 cm、体重60 kg。体温36.7 ℃。心拍数80/分、整。血圧148/92 mmHg。呼吸数22/分。 SpO2 93 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないが、舌根が沈下し、いびき様の呼吸をしている。瞳孔は右4 mm、左3 mm、対光反射は右側で遅延している。右側頭部と右手背部に擦過傷を認める。外見上、他に目立った外傷は認めないが、左不全片麻痺を認める。検査所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉では異常を認めない。
優先すべき対応で適切なのはどれか。
- a 気管挿管
- b 胸腔穿刺
- c 緊急ペーシング
- d 脳室ドレナージ
- e 中心静脈カテーテル留置
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正解a（気管挿管）
解説
頭部を打った後、GCSが14から受傷30分後には8まで下がり、右の瞳孔が左より大きい瞳孔不同と対光反射の遅れ、左片麻痺がある。右側の頭蓋内病変で脳ヘルニアが進みつつある状態。ただし、まず目を向けるのは気道で、舌根が沈下していびき様の呼吸をし、酸素を流してもSpO2は93 %にとどまる。
外傷の初期診療はA（気道）→B（呼吸）→C（循環）→D（中枢神経）の順に、命に直結するものから処置する。気道が保てない状態やGCS 8以下は気管挿管の適応で、低酸素と高二酸化炭素血症を防ぐことが、脳の二次的な損傷を減らすことにもつながる。挿管して呼吸と循環を安定させてから、頭部CTと脳神経外科の治療へ進む。
a 気管挿管正解
確実に気道を確保し、低酸素と高二酸化炭素血症を防ぐ。
b 胸腔穿刺
胸腔穿刺は緊張性気胸の緊急脱気に行い、本例は呼吸音に左右差がない。
c 緊急ペーシング
緊急ペーシングは、高度房室ブロックなどの症候性徐脈に行う。
d 脳室ドレナージ
脳室ドレナージは、急性水頭症で髄液を外へ逃がす処置。
e 中心静脈カテーテル留置
中心静脈カテーテルは、末梢静脈路が取れないときなどに考え、本例の循環は保たれている。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 43。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。