118B44第118回 医師国家試験 B問題 44
必修・臨床救急・中毒・外傷頭部外傷
連問 共通の症例70 歳の男性。自転車で転倒したため救急車で搬入された。現病歴：自転車で走行中に転倒し、右側頭部を打撲した。ヘルメットは装着していなかった。通行人が119 番に通報し、救急車を要請した。救急隊接触時の意識レベルはGCS14（E3V5M6）であった。既往歴： 58 歳から高血圧症で降圧薬を服用中である。生活歴：喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。妻と2 人暮らし。家族歴：父親は80 歳時に急性心筋梗塞で死亡。母親は95 歳で生来健康。現症：受傷30 分後、搬入時の意識レベルはGCS8（E2V2M4）。身長163 cm、体重60 kg。体温36.7 ℃。心拍数80/分、整。血圧148/92 mmHg。呼吸数22/分。 SpO2 93 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。心音に異常を認めない。呼吸音に左右差を認めないが、舌根が沈下し、いびき様の呼吸をしている。瞳孔は右4 mm、左3 mm、対光反射は右側で遅延している。右側頭部と右手背部に擦過傷を認める。外見上、他に目立った外傷は認めないが、左不全片麻痺を認める。検査所見：迅速簡易超音波検査〈FAST〉では異常を認めない。
処置後に撮影した頭部単純CT（別冊No. 5）を別に示す。診断はどれか。
- a 脳挫傷
- b 皮質下出血
- c 急性硬膜外血腫
- d 急性硬膜下血腫
- e びまん性軸索損傷
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正解d（急性硬膜下血腫）
解説
頭部CTで、右の大脳半球の表面に沿って広がる三日月形の高吸収域があり、脳を圧迫している。急性硬膜下血腫の像で、右の血腫が、右の瞳孔が大きい瞳孔不同と左片麻痺を説明する。脳表と硬膜をつなぐ架橋静脈や脳表の血管が切れて起こり、脳挫傷を伴うことが多い。
区別すべき急性硬膜外血腫は、骨折で中硬膜動脈が切れ、硬膜を骨からはがしながらたまるので、縫合線を越えない凸レンズ形になる。硬膜下血腫は硬膜の内側を縫合線を越えて広がるので三日月形になる。意識清明期は硬膜外血腫で有名だが、硬膜下血腫でもみられるので、形で判断する。
a 脳挫傷
脳挫傷は、脳実質の中に出血（高吸収）とむくみ（低吸収）が混ざってみえる。
b 皮質下出血
皮質下出血は脳実質内の出血で、高齢者では脳アミロイド血管症が原因になりやすい。
c 急性硬膜外血腫
骨折に伴う中硬膜動脈の出血で起こり、縫合線を越えない凸レンズ形になる。
d 急性硬膜下血腫正解
硬膜とくも膜の間にたまる血腫で、縫合線を越えて三日月形に広がる。
e びまん性軸索損傷
びまん性軸索損傷は、大きな血腫がないのに意識障害が強いときに疑い、脳梁などに小さな出血をみる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 44（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。