118B45第118回 医師国家試験 B問題 45
必修・臨床循環器大動脈解離
連問 共通の症例77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。現病歴：本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30 分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。既往歴：糖尿病、高血圧症で内服加療中。生活歴： 80 歳の夫と2 人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 ℃。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70 mmHg、下肢血圧114/60 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98 % （room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine 2/6 の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。検査所見：血液所見：赤血球391 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L（基準124～222）、 CK 74 U/L（基準41～153）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。心電図（別冊No. 6Ａ）、胸椎エックス線写真（別冊No. 6Ｂ）及び胸部単純CT（別冊No. 6Ｃ）を別に示す。
最も疑われる疾患はどれか。
- a 緊張性気胸
- b 急性心筋梗塞
- c 胸椎圧迫骨折
- d 急性大動脈解離
- e 急性僧帽弁閉鎖不全症
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正解d（急性大動脈解離）
解説
未明に突然の胸背部痛で目覚め、胸骨左縁第3肋間で拡張期雑音を聴く。解離が大動脈基部に及んで起きた大動脈弁閉鎖不全の雑音と考えられる。単純CTでは、大動脈の壁に沿った三日月形の高吸収域（血栓で閉じた偽腔や壁内血腫）と心嚢液がみえ、上行大動脈に及ぶ急性大動脈解離（Stanford A型）を考える。
解離では肩の痛みやだるさなど、訴えがはっきりしないこともあり、高齢者では見逃しやすい。拡張期雑音と心嚢液は、心筋梗塞、気胸、圧迫骨折では説明できない。確定には造影CTでフラップと真腔・偽腔を確かめる。
同じ論点第111・117・118回に出題（この問題を含む）
a 緊張性気胸
緊張性気胸では患側の呼吸音が弱まり、低酸素と血圧低下が進む。
b 急性心筋梗塞
解離が冠動脈の入口に及ぶと合併することはあるが、心筋梗塞だけでは大動脈壁の所見や拡張期雑音を説明できない。
c 胸椎圧迫骨折
胸椎圧迫骨折は高齢女性の背部痛の原因になるが、拡張期雑音や心嚢液は起こさない。
d 急性大動脈解離正解
内膜が裂けて壁の中に血液が入り込み、上行大動脈に及ぶと弁逆流や心嚢液を起こす。
e 急性僧帽弁閉鎖不全症
急性僧帽弁閉鎖不全は、心尖部の汎収縮期雑音と急な肺水腫を起こす。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 45（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。