118B46第118回 医師国家試験 B問題 46
必修・臨床循環器大動脈解離
連問 共通の症例77 歳の女性。突然の胸背部痛と疲労感を主訴に救急車で搬入された。現病歴：本日未明に突然の胸背部痛で目覚めて30 分ほどベッドに横になっていたが、身の置き所のない疲労感が増悪するため救急車を要請した。既往歴：糖尿病、高血圧症で内服加療中。生活歴： 80 歳の夫と2 人暮らし。問題なく家事をこなしていた。喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：特記すべきことはない。現症：意識は清明。身長150 cm、体重51 kg。体温36.1 ℃。心拍数96/分、整。上肢血圧102/70 mmHg、下肢血圧114/60 mmHg。呼吸数15/分。SpO2 98 % （room air）。呼吸音に異常を認めない。胸骨左縁第3 肋間を最強点とするLevine 2/6 の拡張期雑音を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。頸部に痛みはない。両肩の痛みを訴えるが、圧痛と可動域制限を認めない。検査所見：血液所見：赤血球391 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 37 %、白血球8,600、血小板16 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン1.7 mg/dL、AST 98 U/L、ALT 134 U/L、LD 263 U/L（基準124～222）、 CK 74 U/L（基準41～153）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 105 mEq/L。CRP 6.8 mg/dL。心電図（別冊No. 6Ａ）、胸椎エックス線写真（別冊No. 6Ｂ）及び胸部単純CT（別冊No. 6Ｃ）を別に示す。
諸検査の後、痛みはやや改善したが疲労感は続いている。胸部単純CT 終了後、心拍数108/分、整。血圧92/62 mmHg。SpO2 98 %（room air）。次に行うべき対応で適切なのはどれか。
- a 経過観察
- b 緊急手術
- c 胸腔ドレナージ
- d 心臓カテーテル検査
- e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
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正解b（緊急手術）
解説
A型の大動脈解離で心嚢液があり、CTの後に心拍数108/分、血圧92/62 mmHgと頻脈と血圧低下が進んでいる。偽腔から心膜腔へ血液が漏れて心タンポナーデになりつつあるか、破裂が迫っている。上行大動脈を人工血管に置き換える緊急手術を急ぐ。
Stanford A型は、破裂や心タンポナーデ、冠動脈・脳の血流障害で発症早期の死亡率が高く、原則緊急手術を行う。B型は、合併症がなければ降圧と安静の内科治療が基本。解離による心タンポナーデに心嚢穿刺を行うと、血圧が戻って出血が増えることがあり、手術までのつなぎとして慎重に行う。
同じ論点第101・107・112・114・117・118回に出題（この問題を含む）
a 経過観察
A型解離は発症直後ほど死亡の危険が高く、循環が悪化した今は待てない。
b 緊急手術正解
上行大動脈を人工血管に置き換え、破裂と心タンポナーデを防ぐ。
c 胸腔ドレナージ
胸腔ドレナージは気胸や血胸に行い、本例の呼吸音とSpO2は正常。
d 心臓カテーテル検査
心臓カテーテル検査は急性冠症候群の診断と治療に行い、解離では手術を遅らせる。
e 大動脈内バルーンパンピング〈IABP〉挿入
IABPは大動脈の中でバルーンを膨らませるため、大動脈解離や中等度以上の大動脈弁閉鎖不全には禁忌。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」B問題 46（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。