68 歳の男性。背部の広範な出血斑を主訴に来院した。1 週間前から四肢に紫斑がみられるようになった。昨日入浴時に背部の広範な出血斑に気付いたため受診した。高血圧症と心房細動で降圧剤とワルファリンを内服している。血液所見：PT- INR 4.0（基準0.9～1.1）、活性化部分トロンボプラスチン時間〈APTT〉60 秒（基準対照32.2）。交差混合試験では、患者血漿に正常血漿を添加すると凝固時間の延長は補正された。治療で適切なのはどれか。2 つ選べ。

1. aa　ビタミンK 投与
2. bb　第Ⅷ因子製剤投与
3. cc　ワルファリンの中止
4. dd　ガンマグロブリン投与
5. ee　グルココルチコイド投与

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正解a（ビタミンK 投与）、c（ワルファリンの中止）

解説

ワルファリンを飲んでいる人に紫斑と広い出血斑が出て、PT-INRは4.0と目標域を大きく超えている。交差混合試験で正常血漿を加えると延長が補正されたので、凝固を妨げる物質（インヒビター）ではなく、凝固因子が足りない状態。ワルファリンはビタミンK依存性凝固因子（Ⅱ・Ⅶ・Ⅸ・Ⅹ）の合成を抑えるので、PTに加えてAPTTも延びる。

治療はワルファリンを中止し、ビタミンKを投与して凝固因子の合成を戻す。効果が出るまで時間がかかるので、命にかかわる出血ではプロトロンビン複合体製剤で因子を直接補う。逆に混合試験で補正されなければ、後天性血友病Aなどのインヒビターを考える。

a

a　ビタミンK 投与正解

肝での凝固因子の合成を回復させ、ワルファリンの作用を打ち消す。

b

b　第Ⅷ因子製剤投与

血友病Aで足りない第Ⅷ因子を補う製剤で、第Ⅷ因子はワルファリンでは減らない。

c

c　ワルファリンの中止正解

作用が強く出すぎているので休薬し、INRが下がってから量を見直して再開を考える。

d

d　ガンマグロブリン投与

免疫性血小板減少症などの免疫の病気に使う。

e

e　グルココルチコイド投与

後天性血友病Aで、インヒビターを作る免疫を抑えるために使う。

参考書「出血傾向の鑑別・凝固異常」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 58。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。