118C60第118回 医師国家試験 C問題 60
臨床呼吸器肺癌
連問 共通の症例78 歳の男性。嗄声を主訴に来院した。現病歴： 1 か月前に嗄声が出現した。2 週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3 日前から喀痰に血液が混じるようになった。既往歴： 3 年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1 年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。生活歴： 65 歳までは会社員。妻と2 人暮らし。喫煙は70 歳まで20 本/日を50 年間。飲酒はビール350 mL/日。家族歴：弟が70 歳台で胃癌。現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 19 U/L、LD 343 U/L（基準124～222）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右第1 弓の突出を認める。胸部造影CT で縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CT と骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。
次に行うべき検査はどれか。
- a 頭部造影MRI
- b 腹部造影MRI
- c 頸部超音波検査
- d 肺動脈造影検査
- e 肺血流シンチグラフィ
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正解a（頭部造影MRI）
解説
肺腺癌の術後に縦隔リンパ節へ再発した。嗄声と飲水時のむせは、縦隔の病変が反回神経を障害して声帯が動かなくなったときに出る症状。治療方針を決めるには、ほかの臓器に転移がないかを調べて病期を確定させる。
腹部造影CTと骨シンチグラフィで、肝・副腎・骨への転移はすでに否定されている。残る肺癌の好発転移部位は脳で、症状がなくても頭部造影MRIで調べる。MRIはCTより小さな脳転移を見つけやすい。FDG-PETは脳がもともと糖を多く取り込むので、脳転移の検索には向かない。
同じ論点第108・118回に出題（この問題を含む）
a 頭部造影MRI正解
脳転移を見つける感度が最も高い検査。
b 腹部造影MRI
腹部の転移は、造影CTで異常がないと分かっている。
c 頸部超音波検査
頸部や鎖骨上のリンパ節を調べる検査で、脳の転移は分からない。
d 肺動脈造影検査
肺動脈の血栓や動静脈奇形などを調べる検査。
e 肺血流シンチグラフィ
肺塞栓症の診断や、肺切除の前に残る肺の機能を見積もるのに使う。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 60。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。