118C61第118回 医師国家試験 C問題 61
臨床麻酔・集中治療・周術期気道確保・気管挿管
連問 共通の症例78 歳の男性。嗄声を主訴に来院した。現病歴： 1 か月前に嗄声が出現した。2 週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3 日前から喀痰に血液が混じるようになった。既往歴： 3 年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1 年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。生活歴： 65 歳までは会社員。妻と2 人暮らし。喫煙は70 歳まで20 本/日を50 年間。飲酒はビール350 mL/日。家族歴：弟が70 歳台で胃癌。現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 19 U/L、LD 343 U/L（基準124～222）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右第1 弓の突出を認める。胸部造影CT で縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CT と骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。
縦隔リンパ節の局所再発に対して化学放射線療法を施行した。その後、薬剤性肺障害による呼吸不全をきたし、気管挿管による人工呼吸療法となった。薬剤性肺障害に対して治療を継続したが、呼吸状態の改善がみられない。14 日経過後も長期間の人工呼吸療法が必要な状態である。この時点での呼吸管理で適切な処置はどれか。
- a 気管切開術
- b ECMO 導入
- c 声門上器具挿入
- d 経鼻エアウェイ挿入
- e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉導入
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正解a（気管切開術）
解説
薬剤性肺障害で挿管・人工呼吸となり、14日たっても改善せず、この先も長期の人工呼吸が必要になる。口から入れた気管チューブを長く入れたままにすると、喉頭や気管の粘膜が傷み、声門の損傷や気管狭窄を起こしうる。
そこで気管切開に切り替える。口にチューブがなくなるので、口腔ケアや痰の吸引がしやすく、鎮静を減らせて患者の苦痛も小さくなり、人工呼吸器から離脱する訓練も進めやすい。挿管が2週間前後を超えて続く見込みなら、気管切開を考えるのが一つの目安。
a 気管切開術正解
長期の気道確保と人工呼吸を、安全に続けられる。
b ECMO 導入
人工呼吸でも酸素化や換気を保てない重症の呼吸不全で、肺を休ませるために使う。
c 声門上器具挿入
心肺蘇生や挿管が難しいときに、一時的に気道を確保する器具。
d 経鼻エアウェイ挿入
舌根沈下による上気道の閉塞を、一時的に解除する道具。
e 非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉導入
マスクで行う換気で、意識があり、痰が少なく、早く改善が見込める例に使う。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 61。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。