118C62第118回 医師国家試験 C問題 62

臨床腫瘍総論・緩和ケア緩和ケア
連問 共通の症例78 歳の男性。嗄声を主訴に来院した。現病歴： 1 か月前に嗄声が出現した。2 週間前から飲水時に咳嗽が出現するようになり自宅近くの診療所で鎮咳薬を処方された。咳嗽は改善せず、3 日前から喀痰に血液が混じるようになった。既往歴： 3 年前に原発性肺癌のために右肺下葉切除術が施行され経過観察となっていた。1 年前から自己判断で定期的な受診を中断していた。生活歴： 65 歳までは会社員。妻と2 人暮らし。喫煙は70 歳まで20 本/日を50 年間。飲酒はビール350 mL/日。家族歴：弟が70 歳台で胃癌。現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温36.2 ℃。脈拍72/分、整。血圧124/72 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。頸静脈の怒張は認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球380 万、Hb 13.8 g/dL、Ht 35 %、白血球7,600、血小板24 万。血液生化学所見：総蛋白6.0 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 25 U/L、ALT 19 U/L、LD 343 U/L（基準124～222）、尿素窒素24 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL。胸部エックス線写真で右第1 弓の突出を認める。胸部造影CT で縦隔リンパ節腫大を認めた。腹部造影CT と骨シンチグラフィで異常を認めなかった。腫大した縦隔リンパ節に対して超音波内視鏡下に穿刺生検を施行し、肺腺癌術後のリンパ節再発と診断された。

その後、薬剤性肺障害が改善し人工呼吸器から離脱、一般病棟へ転棟となった。リハビリテーションを開始して身体機能と食事摂取量は回復し、入院してから2 か月後に自宅退院となった。退院して1 か月後に家族に付き添われて外来受診した。かろうじて自力歩行しており体重は3 か月前から10 kg 減少していた。全身精査を行ったところ、縦隔リンパ節は以前よりさらに腫大し新たに肝臓と肺に多発転移を認めた。患者本人と家族は積極的な治療を望んでいない。疼痛を認めないが、癌悪液質が進行していると診断された。この時点で行うべき対応はどれか。2 つ選べ。

  1. a　放射線療法を勧める。
  2. b　緩和ケアについて説明する。
  3. c　在宅ケアに関する患者の意向を聞く。
  4. d　異なる種類の殺細胞性薬による治療を勧める。
  5. e　免疫チェックポイント阻害薬による治療を勧める。
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正解b（緩和ケアについて説明する。）、c（在宅ケアに関する患者の意向を聞く。）

解説

縦隔リンパ節はさらに大きくなり、肝臓と肺に多発転移が出た。体重は3か月で10 kg減り、かろうじて歩ける状態で、癌悪液質が進んでいる。本人と家族は積極的な治療を望んでいない。

この時期は、癌を小さくする治療よりも、苦痛を和らげ、本人が望む過ごし方を支えることが中心になる。緩和ケアの内容を説明し、自宅で過ごしたいか、どこで最期を迎えたいかなど在宅ケアへの意向を聞いて、訪問診療や訪問看護につなぐ。進行癌の薬物療法は、全身状態（PS）が保たれていることが前提になる。

a　放射線療法を勧める。

痛みなど照射で和らげる症状がなく、本人も積極的な治療を望んでいない。

b　緩和ケアについて説明する。正解

症状を和らげ、生活の質を保つ方針を伝える。

c　在宅ケアに関する患者の意向を聞く。正解

療養の場所を、本人の意向に合わせて整える。

d　異なる種類の殺細胞性薬による治療を勧める。

悪液質が進みPSが落ちた状態では、副作用が利益を上回りやすい。

e　免疫チェックポイント阻害薬による治療を勧める。

免疫チェックポイント阻害薬もPSが保たれた例に使う薬で、本人の希望にも反する。

同じ連問：118C60、118C61

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参考書「緩和ケア」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 62。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。