118C67第118回 医師国家試験 C問題 67
臨床救急・中毒・外傷腹部・骨盤外傷
連問 共通の症例61 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。現病歴：乗用車で走行中に塀に衝突し腹部を強打し動けない状態だった。シートベルトを装着しておりエアバッグが作動していた。目撃者が救急車を要請した。既往歴：虚血性心疾患で抗血小板薬を服用している。生活歴：飲酒は機会飲酒。家族歴：父と兄が高血圧症で治療中である。現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温37.0 ℃。心拍数112/分、整。血圧80/44 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。皮膚は四肢に冷汗と湿潤を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満しており、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。検査所見：血液所見：赤血球410 万、Hb 10.1 g/dL、Ht 40 %、白血球10,300 （好中球75 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球17 %）、血小板32 万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 65 U/L、ALT 34 U/L、LD 177 U/L（基準124～222）、ALP 55 U/L（基準38～113）、γ-GT 32 U/L（基準13～64）、アミラーゼ130 U/L（基準44～132）、CK 382 U/L（基準59～248）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸6.2 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準 4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
その後、頭頸部単純CT では異常を認めなかった。胸腹部造影CT では脾臓損傷、脾臓内および周囲の造影剤血管外漏出像、腹腔内遊離ガス及び腹腔内液体貯留を認めた。気管挿管を行い、緊急手術を予定した。術前の対応で誤っているのはどれか。
- a 低体温にする。
- b 輸血を準備する。
- c 抗菌薬を投与する。
- d 血液凝固検査を行う。
- e 動脈血ガス分析を行う。
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正解a（低体温にする。）
解説
脾損傷からの活動性出血があり、腹腔内遊離ガスから消化管の損傷もある。重い外傷では低体温・アシドーシス・凝固障害の死の三徴が互いを悪くしあい、出血が止まらなくなる。
体温が下がると凝固因子と血小板の働きが落ちて出血が増え、出血によるショックでアシドーシスが進み、さらに凝固が悪くなる。そのため術前から、加温した輸液・輸血や温風での保温で低体温を防ぐ。あわせて大量の出血に備えて輸血を準備し、凝固検査と血液ガスで凝固障害とアシドーシスを評価し、消化管の損傷に対して抗菌薬を投与する。
a 低体温にする。正解
低体温は凝固障害を悪くして出血を増やすので、加温して防ぐ。
b 輸血を準備する。
造影剤の血管外漏出がある活動性出血で、大量の出血に備える。
c 抗菌薬を投与する。
消化管の損傷があり、腹膜炎や創の感染を防ぐ。
d 血液凝固検査を行う。
抗血小板薬を飲んでいて出血も多く、凝固障害を早く見つけて補正する。
e 動脈血ガス分析を行う。
アシドーシスと酸素化を評価し、蘇生がうまくいっているかの目安にする。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 67。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。