118C66第118回 医師国家試験 C問題 66
臨床救急・中毒・外傷外傷初期診療
連問 共通の症例61 歳の男性。交通外傷のため救急車で搬入された。現病歴：乗用車で走行中に塀に衝突し腹部を強打し動けない状態だった。シートベルトを装着しておりエアバッグが作動していた。目撃者が救急車を要請した。既往歴：虚血性心疾患で抗血小板薬を服用している。生活歴：飲酒は機会飲酒。家族歴：父と兄が高血圧症で治療中である。現症：意識は清明。身長162 cm、体重54 kg。体温37.0 ℃。心拍数112/分、整。血圧80/44 mmHg。呼吸数26/分。SpO2 98 %（リザーバー付マスク10 L/分酸素投与下）。皮膚は四肢に冷汗と湿潤を認める。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は膨満しており、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。検査所見：血液所見：赤血球410 万、Hb 10.1 g/dL、Ht 40 %、白血球10,300 （好中球75 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球17 %）、血小板32 万。血液生化学所見：総蛋白7.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 65 U/L、ALT 34 U/L、LD 177 U/L（基準124～222）、ALP 55 U/L（基準38～113）、γ-GT 32 U/L（基準13～64）、アミラーゼ130 U/L（基準44～132）、CK 382 U/L（基準59～248）、尿素窒素22 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、尿酸6.2 mg/dL、血糖228 mg/dL、HbA1c 5.8 %（基準 4.9～6.0）、Na 142 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L。
この時点での適切な対応はどれか。2 つ選べ。
- a 血小板輸血を行う。
- b 鎮静薬を静脈内投与する。
- c 乳酸リンゲル液を急速投与する。
- d 体位を逆Trendelenburg 位にする。
- e 迅速簡易超音波検査〈FAST〉を行う。
正解と解説を見る
正解c（乳酸リンゲル液を急速投与する。）、e（迅速簡易超音波検査〈FAST〉を行う。）
解説
腹部を強く打ったあと、心拍数112/分、血圧80/44 mmHg、四肢の冷汗と湿潤があり、腹部は膨満している。腹腔内出血による出血性ショックを考える。外傷の初期診療では、気道と呼吸を確保したら、すぐに循環の評価と蘇生に移る。
太い静脈路から、加温した乳酸リンゲル液などの細胞外液を急速に入れ、血圧の反応をみて輸血へ進む。同時にベッドサイドでFASTを行い、腹腔・心嚢・胸腔に液体がたまっていないかを数分で調べる。Hbは10.1 g/dLだが、出血の直後はまだ血液が薄まっておらず、失った量を反映しにくい。
a 血小板輸血を行う。
血小板は32万と保たれ、まず必要なのは循環の立て直しと出血源の検索。
b 鎮静薬を静脈内投与する。
意識は清明で、鎮静薬は血管を広げてさらに血圧を下げる。
c 乳酸リンゲル液を急速投与する。正解
加温した細胞外液を急速に入れ、反応をみて輸血へ進む。
d 体位を逆Trendelenburg 位にする。
頭を高くすると心臓に戻る血液が減り、ショックを悪くする。
e 迅速簡易超音波検査〈FAST〉を行う。正解
腹腔内出血の有無を、その場ですばやく調べられる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 66。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。