118C65第118回 医師国家試験 C問題 65
臨床消化管大腸癌・大腸ポリープ
連問 共通の症例55 歳の男性。便秘を主訴に来院した。現病歴： 3 か月前に会社内で配置転換があり勤務中にトイレに行きにくくなった。元々、便秘がちであり便が硬くなった。2 週間前から腹部膨満感が出現したため受診した。排便回数は3 日に1 回でいきむことなく排便しているが、便は兎糞状である。既往歴： 45 歳から高血圧症で降圧薬を服用している。今まで大腸がん検診を受けていない。生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。会社員で経理の仕事をしている。海外渡航歴はない。家族歴：父が74 歳時に大腸癌で手術。現症：意識は清明。身長165 cm、体重68 kg（体重の増減はない）。体温 36.4 ℃。脈拍72/分、整。血圧136/80 mmHg。呼吸数10/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内にアフタを認めない。甲状腺と頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で腸雑音の亢進・減弱を認めない。直腸診で血液を認めず、明らかな腫瘤を触知しない。下腿に浮腫を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球468 万、 Hb 13.9 g/dL、Ht 42 %、白血球8,300、血小板21 万。血液生化学所見：総蛋白 7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、総ビリルビン0.9 mg/dL、直接ビリルビン0.4 mg/dL、AST 22 U/L、ALT 18 U/L、LD 172 U/L（基準124～222）、ALP 83 U/L （基準38～113）、γ-GT 32 U/L（基準13～64）、アミラーゼ95 U/L（基準44～132）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖98 mg/dL。CRP 0.2 mg/dL。胸部エックス線写真では心胸郭比46 %、肺野に異常を認めない。腹部エックス線写真で小腸ガスや鏡面像を認めない。まず便潜血反応を行うこととした。
下部消化管内視鏡のS 状結腸像（別冊No. 7Ａ～Ｄ）を別に示す。この患者に行われた内視鏡治療はどれか。
- a 異物除去術
- b ステント留置
- c 静脈瘤硬化療法
- d ポリペクトミー
- e 内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉
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正解d（ポリペクトミー）
解説
S状結腸に、茎を持つ有茎性ポリープがある。写真では茎に金属の輪（スネア）をかけて絞め、高周波電流を流して切り取っている。スネアで茎を絞めて切り取るポリペクトミーの手順。
有茎性や小さな隆起性の病変は、スネアをかけて一度に切り取れる。茎のない平坦な病変は、粘膜の下に液を注入して持ち上げてから切るEMRや、大きければ専用ナイフで粘膜下層からはがすESDで切除する。切除した病変は回収して病理で調べ、腺腫か癌か、癌なら深さと断端を確かめる。
同じ論点第107・118回に出題（この問題を含む）
a 異物除去術
異物除去術は、誤って飲み込んだものなどを把持鉗子やネットで回収する手技。
b ステント留置
ステント留置は、癌などで狭くなった腸管を内側から広げる処置。
c 静脈瘤硬化療法
静脈瘤硬化療法は、食道・胃静脈瘤に硬化剤を注入して固める治療。
d ポリペクトミー正解
茎にスネアをかけて絞め、通電して切り取る。
e 内視鏡的粘膜下層剝離術〈ESD〉
ESDは、スネアで一括切除しにくい大きな病変を、専用のナイフで粘膜下層からはがして切除する。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 65（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。