118C72第118回 医師国家試験 C問題 72
臨床代謝・栄養糖尿病の急性合併症
連問 共通の症例78 歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。現病歴： 8 年前の健康診断で高血糖を指摘されたが、そのままにしていた。半年前から体重が10 kg 以上減少した。口渇を自覚し疲れやすくなったため、ジュースや栄養ドリンクをよく飲むようになった。2 日前から微熱と倦怠感の訴えがあり、一日中ベッドで横になっていた。本日、家族の呼びかけに応答しなくなったため家族が救急車を要請した。既往歴： 25 歳時に肝炎。生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：長男が糖尿病で治療中である。現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長168 cm、体重51 kg。体温37.2 ℃。心拍数92/分、整。血圧100/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。対光反射は両側ともに迅速である。咽頭は腫脹や発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取しない。腱反射は低下している。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖4 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球552 万、Hb 15.0 g/dL、Ht 48 %、白血球10,600、血小板35 万。血液生化学所見：総蛋白8.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 40 U/L、LD 208 U/L（基準124～222）、 ALP 112 U/L（基準38～113）、γ-GT 84 U/L（基準13～64）、アミラーゼ120 U/L（基準44～132）、CK 162 U/L（基準59～248）、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸10.8 mg/dL、血糖936 mg/dL、HbA1c 13.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール262 mg/dL、トリグリセリド280 mg/dL、血清総ケトン体150 μmol/L（基準130 以下）、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.5 mg/dL。12 誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46 %。
この患者で認める可能性の高い身体所見はどれか。
- a 眼球陥凹
- b 手指振戦
- c 下腿の圧痕性浮腫
- d 呼気のアセトン臭
- e 足母趾基部の発赤腫脹
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正解a（眼球陥凹）
解説
血糖936 mg/dLと著しい高血糖で意識障害があるが、尿ケトン体は陰性、血清総ケトン体も150 μmol/Lとわずかな上昇にとどまる。長く放置された糖尿病に、甘い飲み物と発熱が重なって起きた高浸透圧高血糖状態（HHS）。
尿に糖があふれ出ると、水も一緒に出ていく（浸透圧利尿）。その結果高度の脱水になり、Ht 48 %、総蛋白8.2 g/dL、尿素窒素42 mg/dLと血液が濃くなっている。身体所見では、眼球陥凹、口腔や腋窩の乾燥、皮膚ツルゴールの低下が出る。ケトン体が大きく増える糖尿病ケトアシドーシスなら、呼気のアセトン臭やKussmaul大呼吸がみられる。
a 眼球陥凹正解
高度の脱水で眼窩の組織の水分が減り、眼球がくぼむ。
b 手指振戦
低血糖、甲状腺機能亢進症、アルコール離脱などでみられる。
c 下腿の圧痕性浮腫
心不全やネフローゼ症候群など、体に水が余る病気でみられる。
d 呼気のアセトン臭
ケトン体の一つのアセトンが呼気に出るもので、ケトアシドーシスで強くなる。
e 足母趾基部の発赤腫脹
痛風発作の所見で、尿酸10.8 mg/dLは脱水と腎機能の低下で上がっている。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 72。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。