118C74第118回 医師国家試験 C問題 74
臨床代謝・栄養糖尿病の急性合併症
連問 共通の症例78 歳の男性。意識混濁のため救急車で搬入された。現病歴： 8 年前の健康診断で高血糖を指摘されたが、そのままにしていた。半年前から体重が10 kg 以上減少した。口渇を自覚し疲れやすくなったため、ジュースや栄養ドリンクをよく飲むようになった。2 日前から微熱と倦怠感の訴えがあり、一日中ベッドで横になっていた。本日、家族の呼びかけに応答しなくなったため家族が救急車を要請した。既往歴： 25 歳時に肝炎。生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。家族歴：長男が糖尿病で治療中である。現症：意識レベルはJCSⅡ-10。身長168 cm、体重51 kg。体温37.2 ℃。心拍数92/分、整。血圧100/64 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。対光反射は両側ともに迅速である。咽頭は腫脹や発赤を認めない。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音を聴取しない。腱反射は低下している。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖4 ＋、ケトン体（－）、潜血（－）。血液所見：赤血球552 万、Hb 15.0 g/dL、Ht 48 %、白血球10,600、血小板35 万。血液生化学所見：総蛋白8.2 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、総ビリルビン1.0 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 38 U/L、ALT 40 U/L、LD 208 U/L（基準124～222）、 ALP 112 U/L（基準38～113）、γ-GT 84 U/L（基準13～64）、アミラーゼ120 U/L（基準44～132）、CK 162 U/L（基準59～248）、尿素窒素42 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL、尿酸10.8 mg/dL、血糖936 mg/dL、HbA1c 13.0 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール262 mg/dL、トリグリセリド280 mg/dL、血清総ケトン体150 μmol/L（基準130 以下）、Na 137 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 102 mEq/L。CRP 0.5 mg/dL。12 誘導心電図で異常を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比46 %。
インスリン治療とともに開始する輸液の組成で適切なのはどれか。
Na＋ （mEq/L） ／ K＋ （mEq/L） ／ Cl－ （mEq/L） ／ Lactate－ （mEq/L） ／ ブドウ糖 （%）
- a 154 ／ 0 ／ 154 ／ 0 ／ 0
- b 84 ／ 20 ／ 66 ／ 20 ／ 3.2
- c 35 ／ 20 ／ 35 ／ 20 ／ 4.3
- d 30 ／ 0 ／ 20 ／ 10 ／ 4.3
- e 0 ／ 0 ／ 0 ／ 0 ／ 5.0
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正解a（154 ／ 0 ／ 154 ／ 0 ／ 0）
解説
HHSの中心は高度の脱水で、体の水は数リットル単位で足りない。インスリンと同時に始める最初の輸液は、血管内と間質にとどまって循環を立て直す等張の生理食塩液（Na 154、Cl 154 mEq/L）。
インスリンは少量の持続静注で始め、血糖と浸透圧をゆっくり下げる。急に下げすぎると脳浮腫を起こしうる。血糖が下がってきたらブドウ糖を含む輸液に切り替え、Kは血清K値と尿量をみながら補う。インスリンでKは細胞の中へ移るので、今のK 5.0 mEq/Lも治療とともに下がってくる。
Na＋ （mEq/L） ／ K＋ （mEq/L） ／ Cl－ （mEq/L） ／ Lactate－ （mEq/L） ／ ブドウ糖 （%）
a 154 ／ 0 ／ 154 ／ 0 ／ 0正解
生理食塩液で、細胞外液を補い、循環を早く回復させる。
b 84 ／ 20 ／ 66 ／ 20 ／ 3.2
Kとブドウ糖を含む2号液（脱水補給液）で、Naが少なく、最初の補充には向かない。
c 35 ／ 20 ／ 35 ／ 20 ／ 4.3
維持輸液に使う3号液で、Naがさらに少ない。
d 30 ／ 0 ／ 20 ／ 10 ／ 4.3
Kを含まない4号液（術後回復液）で、Naが少なく自由水が多い。
e 0 ／ 0 ／ 0 ／ 0 ／ 5.0
5 %ブドウ糖液で、糖が代謝されると水だけになり、血管内にはわずかしか残らないうえ、血糖も上げる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 74。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。