118C71第118回 医師国家試験 C問題 71
臨床医療倫理・医療安全・コミュニケーションアドバンス・ケア・プランニング
連問 共通の症例72 歳の女性。物忘れのため心配した夫に伴われて来院した。現病歴： 1 年前から、時折、財布の中にある金額があわないと訴えることがあった。半年前から「家に知らない子どもが遊びに来ているが、挨拶をしてくれない」という発言を繰り返すようになった。物忘れが徐々に悪化するため受診した。気分の落ち込みはなく、趣味のガーデニングは楽しめている。睡眠障害と睡眠中の行動異常を認めない。夫によると、知らない子どもが家に遊びに来たことはないという。既往歴： 25 歳時に異所性妊娠で手術。生活歴：喫煙歴はない。飲酒は機会飲酒。夫と同居。車で30 分の距離に長女夫婦が住んでいる。家族歴：父親は肺炎、母親は脳梗塞で死亡。現症：意識は清明。意思疎通は可能で、礼節は保たれている。身長157 cm、体重52 kg。体温36.2 ℃。脈拍88/分、整。血圧132/76 mmHg。呼吸数12/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部に異常を認めない。歩行は前傾姿勢で、歩幅はやや小刻みである。脳神経系に異常を認めない。四肢筋力は正常だが、四肢に歯車様筋強剛を認める。腱反射は正常で、運動失調、感覚障害を認めない。検査所見：尿所見：蛋白（－）、糖（－）。血液所見：赤血球438 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 40 %、白血球5,800、血小板18 万。血液生化学所見：AST 26 U/L、 ALT 18 U/L、LD 162 U/L（基準124～222）、γ-GT 16 U/L（基準9 ～32）、アンモニア22 μg/dL（基準18～48）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン0.7 mg/dL、血糖 96 mg/dL、Na 142 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 98 mEq/L。CRP 0.1 mg/dL。頭部単純MRI では大脳皮質の萎縮を認める。
この患者の今後について、アドバンス・ケア・プランニング〈ACP〉を行う方針となった。誤っているのはどれか。
- a 多職種で支援する。
- b 患者より夫の意向を優先する。
- c 話し合った内容を記録に残す。
- d 患者が話しやすい環境を整える。
- e 患者の意思を繰り返し確認する。
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正解b（患者より夫の意向を優先する。）
解説
アドバンス・ケア・プランニング（ACP）は、本人の意思を中心に、これからの医療やケアについて、家族や医療・介護の関係者と前もって繰り返し話し合い、共有していく過程。認知症では、意思を伝えられるうちに始めることが大切になる。
a 多職種で支援する。
医師、看護師、ケアマネジャー、介護職などが、それぞれの立場から本人を支える多職種の取り組み。
b 患者より夫の意向を優先する。正解
家族の考えも聞くが、中心に置くのは患者本人の意思。本人が意思を示せなくなったときも、家族は「本人ならどう考えるか」を推し量る役を担う。
c 話し合った内容を記録に残す。
話し合った内容を記録し、関係者で共有する。本人が意思を示せなくなったときの判断の手がかりになる。
d 患者が話しやすい環境を整える。
本人が本音を話せるよう、時間と場所、プライバシーに配慮する。
e 患者の意思を繰り返し確認する。
気持ちは病状や生活の変化で変わるので、一度で終わらせず、そのつど確かめ直す。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」C問題 71。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。