83 歳の女性。食事中のつかえ感を主訴に来院した。2 年前に胸やけがあり、上部消化管内視鏡検査で逆流性食道炎と診断され、酸分泌抑制薬を処方された。1 年前から食事中のつかえ感を自覚し、その後も症状が持続したため受診した。喫煙歴と飲酒歴はない。身長156 cm、体重60 kg。体温36.8 ℃。脈拍60/分、整。血圧 140/88 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 94 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は左下前胸部で減弱している。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。胸腹部単純CT の水平断像（別冊No. 2Ａ）と冠状断像（別冊No. 2Ｂ）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　食道癌
2. bb　食道憩室
3. cc　中縦隔腫瘍
4. dd　食道アカラシア
5. ee　食道裂孔ヘルニア

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正解e（食道裂孔ヘルニア）

解説

逆流性食道炎の既往がある高齢女性で、食事中のつかえ感があり、左下の前胸部で呼吸音が弱い。CTでは胃が食道裂孔を通って胸腔内（縦隔）へ脱出している。食道裂孔ヘルニア。

食道裂孔ヘルニアは、加齢、肥満、円背などで腹圧が上がり、裂孔がゆるんで起こる。食道と胃のつなぎ目が胸側へずれる滑脱型が多く、逆流を防ぐしくみが弱まって逆流性食道炎の原因になる。胃の大部分が脱出すると、食べたものがつかえたり、肺を圧迫して呼吸音が弱まったりし、胃の捻転や嵌頓を起こすこともある。症状が強ければ手術で胃を腹腔に戻し、裂孔を縫い縮める。

a

a　食道癌

食道癌は、食道の壁が厚くなり内腔を狭める腫瘤をつくる。

b

b　食道憩室

食道憩室は食道の壁が袋状に外へ突き出したもので、咽頭と食道の境目にできるZenker憩室が代表。

c

c　中縦隔腫瘍

中縦隔腫瘍は縦隔に充実性や嚢胞性の腫瘤をつくり、胃の内腔とはつながらない。

d

d　食道アカラシア

食道アカラシアは下部食道括約筋がゆるまず、食道が拡張して下端が鳥のくちばし状に細くなる。

e

e　食道裂孔ヘルニア正解

胃の一部が食道裂孔から縦隔へ脱出し、逆流性食道炎の原因になる。

参考書「肥厚性幽門狭窄症・小児の嘔吐」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 17（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。