65 歳の男性。健康診査の腹部超音波検査で異常を指摘され来院した。2 年前の健康診査で肝機能異常を指摘されていたが、自覚症状はないため検査は受けていない。既往歴に特記すべきことはない。自営業。喫煙歴は20 本/日を20 年間。飲酒はビール350 mL/週を45 年間。母親が肝癌で死亡。身長170 cm、体重70 kg。脈拍96/分、整。血圧144/90 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は右季肋下に肝を2 cm 触知する。血液生化学所見：総ビリルビン0.8 mg/dL、 AST 90 U/L、ALT 85 U/L、γ-GT 60 U/L（基準13～64）、空腹時血糖98 mg/dL、 HbA1c 5.6 %（基準4.9～6.0）、トリグリセリド160 mg/dL、HDL コレステロール 36 mg/dL、α-フェトプロテイン〈AFP〉160,000 ng/mL（基準20 以下）。免疫血清学所見：HBs 抗原陰性、①HCV 抗体陽性。②ICG 試験（15 分値）8 %（基準10 以下）。胸腹部造影CT で肝右葉前区域に③肝内転移1 個を伴う④径5 cm の肝細胞癌を認め、⑤両側肺への転移を認めた。この患者で肝細胞癌切除手術を適応外と判断する根拠はどれか。

1. aa　①
2. bb　②
3. cc　③
4. dd　④
5. ee　⑤

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正解e（⑤）

解説

肝細胞癌を切除できるかどうかは、肝予備能と腫瘍の広がりで決まる。本例はICG15分値が8％で、肝予備能は保たれている。腫瘍は径5 cmに肝内転移1個の計2個で、肝内だけなら切除の対象になりうる。

決め手は両側の肺転移。肝臓の外に転移があると、肝臓を切っても癌を取りきれないので、切除の適応外になる。この場合は、免疫チェックポイント阻害薬を含む薬物療法が治療の中心になる。

a

a　①

HCV感染は発癌の背景となる慢性肝炎で、それだけで切除できなくなるわけではない。

b

b　②

ICG15分値8％は肝予備能が良いことを示し、切除を許す所見。

c

c　③

腫瘍が3個以内なら、肝内転移があっても切除の対象になりうる。

d

d　④

腫瘍の大きさに切除の上限はなく、5 cmでも肝予備能があれば切除できる。

e

e　⑤正解

肝外転移があると、肝切除では癌を制御できない。

参考書「肝細胞癌」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 22。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。