73 歳の男性。膵臓の精査のため来院した。2 週間前に人間ドックの腹部超音波検査で膵管拡張を指摘され受診した。10 年前から糖尿病で内服加療中である。意識は清明。身長160 cm、体重57 kg。体温36.8 ℃。脈拍88/分、整。血圧140/94 mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液生化学所見：総蛋白7.4 g/dL、アルブミン4.5 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 22 U/L、 ALT 19 U/L、LD 190 U/L（基準124～222）、ALP 85 U/L（基準38～113）、γ-GT 18 U/L（基準13～64）、アミラーゼ120 U/L（基準44～132）、尿素窒素17 mg/dL、クレアチニン0.8 mg/dL、血糖174 mg/dL、HbA1c 7.2 %（基準4.9～6.0）、CEA 3.2 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 38 U/mL（基準37 以下）。CRP 0.1 mg/dL。MRCP 像（別冊No. 9）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　胆管癌
2. bb　十二指腸乳頭部腫瘍
3. cc　膵・胆管合流異常症
4. dd　粘液性囊胞腫瘍〈MCN〉
5. ee　膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉

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正解e（膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉）

解説

健診の超音波で膵管拡張を指摘された高齢男性。MRCPでは膵頭部にぶどうの房のような多房性の嚢胞があり、主膵管も拡張している。黄疸はなく、胆管の拡張もない。膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）。

IPMNは膵管の上皮が乳頭状に増えて粘液を作り、その粘液で膵管が嚢胞状に広がる。嚢胞が膵管とつながっているのが特徴で、高齢男性の膵頭部に多い。主膵管の太さや嚢胞内の結節で悪性を疑えば手術、そうでなければ画像で経過をみる。IPMNとは別の場所に膵癌ができることもある。

同じ論点第108・109・113・118回に出題（この問題を含む）

a

a　胆管癌

胆管癌は胆管を狭め、上流の胆管拡張と黄疸を起こしやすい。

b

b　十二指腸乳頭部腫瘍

十二指腸乳頭部腫瘍は胆管と膵管の出口をふさぎ、両方を拡張させる（double duct sign）。

c

c　膵・胆管合流異常症

膵・胆管合流異常症は、膵管と胆管が十二指腸壁の外で合流する異常で、胆道癌の危険因子。

d

d　粘液性囊胞腫瘍〈MCN〉

MCNは中年女性の膵体尾部に多く、厚い被膜を持つ嚢胞で、膵管とはつながらない。

e

e　膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉正解

粘液を作る膵管上皮の腫瘍で、膵管が嚢胞状に広がり、嚢胞は膵管とつながる。

同じ論点の過去問

• 113A9膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉でみられないのはどれか。
• 109I16膵腫瘍と画像所見の組合せで正しいのはどれか。

参考書「膵癌・膵管内乳頭粘液性腫瘍」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 30（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。