58 歳の男性。右肩痛を主訴に来院した。1 か月前に重いものを持ち上げた際に右肩痛が出現した。当初は動作時の痛みであったが、次第に安静時痛と夜間痛も出現するようになった。身長173 cm、体重67 kg。体温36.1 ℃。右肩の外転時に痛みを認め、外転位を保持できない。右肩関節エックス線写真（別冊No. 13Ａ）と MRI のT2 強調冠状断像（別冊No. 13Ｂ）を別に示す。最も考えられるのはどれか。

1. aa　腱板断裂
2. bb　肩関節脱臼
3. cc　上腕骨骨折
4. dd　関節リウマチ
5. ee　変形性関節症

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正解a（腱板断裂）

解説

中高年が重いものを持ち上げたのをきっかけに肩が痛み、やがて安静時痛と夜間痛が加わった。肩を外転すると痛み、外転位を保持できない。X線では骨折も脱臼もなく、MRIのT2強調冠状断像で棘上筋腱の付着部に高信号がみえる。腱板断裂の典型。

腱板は上腕骨頭を関節窩に引きつけ、とくに棘上筋は外転の始めを支える。ここが切れると、腕を横に上げても支えきれず落ちてしまう（drop arm徴候）。同じ夜間痛でも、外傷のきっかけがなく、どの方向にも肩が動かしにくくなっていれば肩関節周囲炎（いわゆる五十肩）を考える。

a

a　腱板断裂正解

棘上筋腱の断裂で外転位を保持できず、MRIで断裂部が高信号になる。

b

b　肩関節脱臼

肩関節脱臼では上腕骨頭が関節窩から外れるが、本例のX線では骨頭は関節窩に収まっている。

c

c　上腕骨骨折

上腕骨近位端骨折は高齢者の転倒で多く、X線で骨折線がみえる。

d

d　関節リウマチ

関節リウマチは多関節の滑膜炎で、朝のこわばりや骨びらんを伴う。

e

e　変形性関節症

変形性肩関節症は関節裂隙の狭小化や骨棘がX線でみえ、ゆっくり進む。

参考書「肩・手の疾患」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 37（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。