49 歳の男性。発熱と異常行動のため救急車で搬入された。1 週間前に咽頭痛と微熱があり、自宅近くの診療所で総合感冒薬を処方された。その後、微熱が持続し 2 日前から頭痛が出現した。今朝、家族が様子を見に行くと自室で裸になっており、つじつまの合わない言動がみられた。既往歴と家族歴に特記すべきことはない。搬入時、開眼しているが場所と時間の見当識障害を認めた。身長170 cm、体重60 kg。体温38.5 ℃。心拍数84/分、整。血圧112/70 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。項部硬直とKernig 徴候を認める。脳神経には異常を認めない。四肢の運動麻痺はなく、痛覚刺激に対する反応に左右差を認めない。血液所見：赤血球520 万、Hb 15.2 g/dL、Ht 45 %、白血球7,500、血小板28 万。血液生化学所見：血糖100 mg/dL。CRP 0.1 mg/dL。脳脊髄液所見：初圧180 mmH2O （基準70～170）、外観はキサントクロミー、細胞数98/mm3（基準0 ～2 ）（多形核球2 %、単核球98 %）、蛋白150 mg/dL（基準15～45）、糖50 mg/dL（基準50～ 75）。頭部単純MRI のFLAIR 像（別冊No. 14）を別に示す。この患者にまず行うのはどれか。

1. aa　抗菌薬投与
2. bb　自宅安静指示
3. cc　ヘパリン投与
4. dd　ジアゼパム投与
5. ee　アシクロビル投与

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正解e（アシクロビル投与）

解説

発熱と頭痛に続いて、裸になる・つじつまの合わない言動・見当識障害と、意識と行動の変化が起きている。髄膜刺激徴候があり、髄液は単核球優位の細胞増加と蛋白上昇で、糖は保たれている。FLAIR像では左側頭葉に高信号がある。髄液のキサントクロミーは、脳の壊死に出血を伴うことを反映しうる。

側頭葉を侵すウイルス性脳炎として、まず単純ヘルペス脳炎を考える。治療が遅れるほど死亡や後遺症が増えるため、PCRの結果を待たずにアシクロビルを始める。逆に、髄液が多核球優位で糖が大きく下がっていれば細菌性髄膜炎を考え、抗菌薬を急ぐ。

a

a　抗菌薬投与

抗菌薬は、髄液が多核球優位で糖が低い細菌性髄膜炎に使う。

b

b　自宅安静指示

見当識障害のある脳炎は急に悪化しうるため、入院して治療と観察を行う。

c

c　ヘパリン投与

ヘパリンは脳静脈洞血栓症などの血栓症に使う。

d

d　ジアゼパム投与

ジアゼパムはけいれん発作を止めるときに使う。

e

e　アシクロビル投与正解

単純ヘルペスウイルスの増殖を抑える薬で、疑った時点で点滴で始める。

参考書「髄膜炎・脳炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 41（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。