118D42第118回 医師国家試験 D問題 42
3 歳の男児。呼吸困難を主訴に母親に連れられて来院した。1 週間前から夜間の咳嗽が出現し、昨夜から呼吸困難が出現したため救急外来を受診した。意識は清明。身長92 cm、体重13 kg。体温37.2 ℃。座位で脈拍120/分、整。血圧110/78 mmHg。呼吸数36/分。SpO2 96 %（room air）。両側鎖骨上窩に径2 cm の腫瘤を触知する。心音は異常なく、胸部にstridor を聴取する。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見：赤血球450 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 38 %、白血球20,000 （芽球14 %、好中球27 %、好酸球3 %、単球6 %、リンパ球50 %）、血小板35 万。胸部エックス線写真で縦隔に大きな腫瘤陰影を認める。仰臥位で呼吸困難とチアノーゼが急速に出現し、SpO2 は74 % に低下した。座位に戻しマスク10 L/分の酸素投与でSpO2 は98 % に改善し、呼吸困難は軽減した。適切な対応はどれか。
- a 開胸手術
- b 気管挿管
- c 胸腔穿刺
- d 気管支拡張薬吸入
- e 座位の励行を指示して帰宅
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正解b（気管挿管）
白血球20,000で芽球14％、鎖骨上窩のリンパ節腫大、縦隔の大きな腫瘤。縦隔に腫瘤をつくるT細胞性の急性リンパ性白血病やリンパ芽球性リンパ腫などを考える。stridorは、腫瘤が気管を外から押しつぶしているために出ている。
仰臥位でSpO2が74％まで下がったのは、横になると腫瘤が気管をさらに強く圧迫するため。いつ完全にふさがってもおかしくない状態で、気管挿管で気道を確保する。鎮静や筋弛緩で気道がつぶれやすくなるので、自発呼吸を残すなど挿管は慎重に行い、腫瘤を小さくする治療も急ぐ。
診断は血液や骨髄でつき、全身麻酔はかえって気道閉塞を悪くしうる。
体位で急に低酸素になる気道閉塞に対し、確実な気道を確保する。
胸腔穿刺は胸水を抜く処置。
stridorは腫瘤による気管の圧迫で起こり、気管支拡張薬は効かない。
横になるだけで窒息しかねない状態で、帰宅させられない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 42。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。