65 歳の男性。定期受診で来院した。自宅近くの診療所を糖尿病と高血圧症で通院し、ビグアナイド薬、DPP-4 阻害薬およびアンジオテンシン受容体拮抗薬が処方されている。自覚症状はない。喫煙歴と飲酒歴はない。運動に毎日7,000 歩を歩いている。身長164 cm、体重60 kg。脈拍72/分、整。血圧118/72 mmHg。家庭血圧120 台/70 台。胸部と腹部とに異常を認めない。アキレス腱反射は両側で消失している。尿所見：蛋白3 ＋、潜血（－）、沈渣に赤血球1 ～2 /HPF、白血球 0 ～1 /HPF、円柱はない。随時尿の尿蛋白500 mg/dL、尿クレアチニン250 mg/dL。血液所見：赤血球300 万、Hb 10.0 g/dL、Ht 33 %、白血球6,200、血小板31 万。血液生化学所見：尿素窒素25 mg/dL、クレアチニン1.2 mg/dL、eGFR 48.0 mL/分/1.73 m2、尿酸6.0 mg/dL、血糖120 mg/dL、HbA1c 7.2 %（基準4.9～ 6.0）、Na 142 mEq/L、K 5.0 mEq/L、Cl 108 mEq/L。この患者の腎機能低下を抑制するために追加する薬剤はどれか。

1. aa　尿酸降下薬
2. bb　SGLT2 阻害薬
3. cc　カルシウム拮抗薬
4. dd　スルホニル尿素薬
5. ee　陽イオン交換樹脂製剤

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正解b（SGLT2 阻害薬）

解説

糖尿病でARBを飲んでいる人。尿蛋白500 mg/dLを尿クレアチニン250 mg/dLで割ると、尿蛋白/クレアチニン比は2.0 g/gCrで高度の蛋白尿がある。eGFRは48。血圧は家庭血圧も120台/70台と目標内で、降圧薬を足す必要はない。

腎機能の低下を抑えるために追加するのは、SGLT2阻害薬。尿に糖を出す薬だが、糸球体にかかる圧（過剰濾過）を下げて、蛋白尿と腎機能低下の進行を抑える。この効果は糖尿病のないCKDでも確かめられている。飲み始めにeGFRが少し下がることがあるが、多くは一時的。

a

a　尿酸降下薬

尿酸6.0で高尿酸血症はなく、腎を守る根拠も乏しい。

b

b　SGLT2 阻害薬正解

糸球体の過剰濾過を抑え、CKDの進行を遅らせる。

c

c　カルシウム拮抗薬

降圧が足りないときに加える薬で、本例の血圧は目標内。

d

d　スルホニル尿素薬

腎機能が落ちると低血糖を起こしやすく、腎を守る作用はない。

e

e　陽イオン交換樹脂製剤

高K血症の薬で、K 5.0の今は要らない。

参考書「糖尿病性腎症」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 46。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。