67 歳の男性。意識障害のため救急車で搬入された。1 週間前から頭痛と悪心を自覚した。昨晩に両下肢の脱力が出現し体動困難となった。本日朝から意識状態が悪化したため家族が救急車を要請した。約1 か月半前に転倒して頭部を打撲した。来院時の意識レベルはJCSⅡ-20。体温36.3 ℃。心拍数64/分、整。血圧134/88 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98 %（room air）。瞳孔は両側2.5 mm 大で左右差は認めなかった。四肢の動きに左右差は認めないが、起立は困難であった。血液生化学所見：血糖116 mg/dL。約1 か月半前の頭部打撲時の頭部単純CT 水平断像（別冊No. 23Ａ）と来院時の頭部単純CT 水平断像（別冊No. 23Ｂ）を別に示す。この患者に行うべき対応はどれか。

1. aa　経過観察
2. bb　減圧開頭術
3. cc　ステント留置術
4. dd　脳室ドレナージ術
5. ee　穿頭血腫ドレナージ術

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正解e（穿頭血腫ドレナージ術）

解説

1か月半前に頭を打ち、そのときのCTでは血腫はなかった。1週間前から頭痛と悪心、昨晩から両下肢の脱力、今朝から意識障害と、症状が日の単位で進んでいる。来院時のCTでは両側の硬膜下に三日月状の血腫がたまり、脳表の溝がみえにくくなっている。慢性硬膜下血腫。

軽い打撲から数週〜数か月して、硬膜下の血液が被膜に包まれて少しずつ増える。両側にできると脳が左右から押されて正中偏位が目立たず、瞳孔不同や片麻痺などの左右差も出にくい。治療は、局所麻酔で頭蓋骨に小さな穴を開け、血腫を洗って出す穿頭血腫ドレナージ術。

a

a　経過観察

経過観察は、血腫が小さく症状がない場合に選ぶ。

b

b　減圧開頭術

減圧開頭術は急性硬膜下血腫や重い脳浮腫で、頭蓋内圧を下げるために行う。

c

c　ステント留置術

ステント留置術は頸動脈狭窄などに行う血管内治療。

d

d　脳室ドレナージ術

脳室ドレナージ術は水頭症や脳室内出血で、髄液や血液を外へ流す。

e

e　穿頭血腫ドレナージ術正解

被膜の中の液状の血腫を、小さな穿頭孔から洗い流す。

参考書「水頭症・慢性硬膜下血腫」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 57（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。