63 歳の男性。下痢を主訴に来院した。50 歳時から飲酒後に上腹部痛と背部痛を繰り返すため自宅近くの診療所に通院し、禁酒指導を受けていた。55 歳から通院を中断していた。半年前から1 日8 回の下痢が持続するため8 年ぶりに受診した。飲酒は日本酒5 合/日を43 年間。身長168 cm、体重45 kg。胸部と腹部とに異常を認めない。血液所見：赤血球402 万、Hb 12.1 g/dL、Ht 40 %、白血球4,200、血小板18 万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン3.5 g/dL、総ビリルビン0.8 mg/dL、AST 17 U/L、ALT 28 U/L、LD 199 U/L（基準124～222）、ALP 43 U/L（基準38～113）、アミラーゼ40 U/L（基準44～132）、血糖96 mg/dL、 HbA1c 6.2 %（基準4.9～6.0）、CA19-9 36 U/L（基準37 以下）。腹部超音波検査で膵臓にびまん性の石灰化を認めたが、腫瘤は指摘されなかった。この患者にみられるのはどれか。

1. aa　黒色便
2. bb　脂肪便
3. cc　粘血便
4. dd　灰白色便
5. ee　兎糞状便

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正解b（脂肪便）

解説

日本酒5合を40年以上飲み、上腹部痛と背部痛を繰り返してきた男性で、超音波で膵臓のびまん性石灰化がある。アルコール性の慢性膵炎が進み、膵臓が線維化して膵液を十分に出せなくなっている。

膵液のリパーゼが足りないと脂肪を分解・吸収できず、脂肪便と下痢が続き、やせていく（BMIはおよそ16）。HbA1c 6.2とやや高いのは、インスリンを作る細胞も減ってきたためと考えられる（膵性糖尿病）。治療は禁酒と、食事に合わせた膵消化酵素薬の補充。

a

a　黒色便

黒色便は上部消化管出血でみられる。

b

b　脂肪便正解

膵液の消化酵素が足りず、脂肪が吸収されないまま便に出る。

c

c　粘血便

潰瘍性大腸炎や細菌性腸炎など、大腸の粘膜が傷つく病気でみられる。

d

d　灰白色便

胆汁が腸へ出ない閉塞性黄疸でみられ、本例はビリルビンが正常。

e

e　兎糞状便

腸がけいれんする便秘や、便秘型の過敏性腸症候群でみられる。

参考書「慢性膵炎・自己免疫性膵炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 58。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。