56 歳の女性。頭痛を主訴に来院した。10 年前から高血圧症でカルシウム拮抗薬を内服している。2 年前の冬から両手指が蒼白になることに気づいた。6 か月前から両手指の腫れが出現した。2 週間前から頭痛が出現し持続したため受診した。意識は清明。身長165 cm、体重52 kg。体温36.5 ℃。脈拍100/分、整。血圧 176/102 mmHg（1 か月前は120/80 mmHg）。呼吸数16/分。SpO2 96 %（room air）。手指から前腕まで皮膚硬化を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。両下腿に圧痕性浮腫を認める。神経診察で異常を認めない。尿所見：蛋白1 ＋、潜血1 ＋。血液所見：赤血球406 万、Hb 10.9 g/dL、Ht 40 %、網赤血球1.2 %、白血球4,300（好中球69 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球8 %、リンパ球21 %）、血小板15 万。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン1.1 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 197 U/L（基準124～222）、γ-GT 32 U/L（基準9 ～32）、CK 122 U/L（基準41～153）、尿素窒素40 mg/dL、クレアチニン1.8 mg/dL（1 か月前は0.7 mg/dL）、Na 139 mEq/L、K 4.8 mEq/L、Cl 97 mEq/L、血漿レニン活性8.6 ng/mL（基準1.2～2.5）。免疫血清学所見：CRP 0.5 mg/dL、抗核抗体160 倍（基準20 以下）、抗RNA ポリメラーゼⅢ抗体陽性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。この患者に適切な治療薬はどれか。

1. aa　β 遮断薬
2. bb　ループ利尿薬
3. cc　グルココルチコイド
4. dd　抗コリンエステラーゼ薬
5. ee　アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬

正解と解説を見る

正解e（アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬）

解説

Raynaud現象、手指から前腕までの皮膚硬化、抗核抗体陽性で全身性強皮症。1か月で血圧が120/80から176/102に上がり、クレアチニンも0.7から1.8に急上昇、血漿レニン活性は8.6と高い。強皮症腎クリーゼで、腎の細い動脈が狭くなって腎血流が減り、レニンが過剰に出て高血圧と腎障害が悪循環になる。

治療はACE阻害薬で、腎機能が悪くなっても少しずつ増やして続ける。抗RNAポリメラーゼⅢ抗体陽性の例は腎クリーゼを起こしやすい。また、高用量のグルココルチコイドは腎クリーゼの誘因になるので避ける。

a

a　β 遮断薬

末梢の血管を縮め、Raynaud現象を悪くしうる。

b

b　ループ利尿薬

循環血液量が減るとレニンがさらに増え、腎の血流が悪くなる。

c

c　グルココルチコイド

高用量では、腎クリーゼの誘因になる。

d

d　抗コリンエステラーゼ薬

重症筋無力症の薬。

e

e　アンジオテンシン変換酵素〈ACE〉阻害薬正解

レニン-アンジオテンシン系を抑え、血圧を下げて腎を守る。

参考書「全身性強皮症」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 60。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。