67 歳の女性。発熱と腹痛を主訴に転院した。4 週間前から重症急性膵炎の診断で自宅近くの病院に入院していた。絶食、大量輸液および蛋白分解酵素阻害薬の治療により改善したが、5 日前から発熱と腹痛が出現し、抗菌薬投与で改善しないため転院した。意識は清明。体温37.6 ℃。心拍数84/分、整。血圧128/80 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 98 %（room air）。心窩部に圧痛を認めるが反跳痛や筋性防御を認めない。血液所見：赤血球430 万、Hb 11.9 g/dL、Ht 35 %、白血球11,100、血小板25 万。血液生化学所見：アルブミン2.9 g/dL、AST 27 U/L、ALT 17 U/L、LD 220 U/L（基準124～222）、アミラーゼ58 U/L（基準44～132）、尿素窒素 10 mg/dL、クレアチニン0.5 mg/dL。CRP 17 mg/dL。腹部造影CT（別冊No. 25）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　慢性膵炎
2. bb　膵仮性囊胞
3. cc　膵・胆管合流異常症
4. dd　被包化膵臓壊死〈WON〉
5. ee　膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉

正解と解説を見る

正解d（被包化膵臓壊死〈WON〉）

解説

重症急性膵炎の発症から4週間たって、発熱と腹痛がぶり返し、CRP 17 mg/dLで抗菌薬が効かない。造影CTでは膵臓のまわりに、壁で囲まれた大きな貯留がある。壊死した膵や周りの脂肪が溶けてたまり、4週以降に壁で包まれたものが被包化膵臓壊死（WON）。

急性膵炎のあとの貯留は、壊死の有無と時期で呼び名が変わる。壊死を伴わない間質性浮腫性膵炎のあと、4週以降に液体だけが包まれれば膵仮性嚢胞。WONに感染すると抗菌薬だけでは治りにくく、内視鏡的ドレナージや壊死物の除去を考える。

a

a　慢性膵炎

慢性膵炎は膵石や膵管の拡張、膵の萎縮が特徴で、長い経過で進む。

b

b　膵仮性囊胞

膵仮性嚢胞は、壊死を伴わない膵炎のあとにできる液体だけの被包化された貯留。

c

c　膵・胆管合流異常症

膵・胆管合流異常症は先天的な形の異常で、胆道癌の危険因子になる。

d

d　被包化膵臓壊死〈WON〉正解

壊死性膵炎の4週以降に、壊死物を含んで壁に包まれた貯留。

e

e　膵管内乳頭粘液性腫瘍〈IPMN〉

IPMNは膵管内に粘液を出す腫瘍で、膵管の拡張や嚢胞として見つかる。

参考書「急性膵炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 62（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。