118D63第118回 医師国家試験 D問題 63
7 歳の男児。頻回の嘔吐と全身倦怠感を主訴に母親に連れられて来院した。新学期がはじまり、易疲労感を自覚し食欲が低下していた。昨晩に嘔吐し食事を摂取できていない。今朝から頻回の嘔吐があり、元気がなくなったため受診した。6 歳から今回と同様の経過を数回繰り返し、1 か月前に入院した病院で原因を精査したが、器質的異常は指摘されていない。意識は清明。顔面蒼白。身長121 cm、体重 21 kg。体温36.3 ℃。脈拍124/分、整。血圧100/68 mm/Hg。呼吸数30/分。 SpO2 98 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、腸蠕動音は減弱し、皮膚ツルゴールは低下している。尿所見：ケトン体3 ＋。この患者の静脈血ガス分析（room air）の所見はどれか。
pH ／ PCO2 （Torr） ／ HCO3－ （mEq/L） ／ Na （mEq/L） ／ K （mEq/L） ／ Cl （mEq/L）
- a 7.22 ／ 35 ／ 14 ／ 140 ／ 4.3 ／ 105
- b 7.25 ／ 40 ／ 17 ／ 139 ／ 4.3 ／ 110
- c 7.22 ／ 76 ／ 31 ／ 138 ／ 4.3 ／ 99
- d 7.38 ／ 42 ／ 24 ／ 137 ／ 3.8 ／ 102
- e 7.55 ／ 41 ／ 35 ／ 135 ／ 3.0 ／ 87
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正解a（7.22 ／ 35 ／ 14 ／ 140 ／ 4.3 ／ 105）
器質的な異常がないのに、疲れなどをきっかけに嘔吐発作を繰り返す7歳児で、尿ケトン体3＋。周期性嘔吐症（アセトン血性嘔吐症）と考える。食べられずにブドウ糖が足りなくなると、脂肪が分解されてケトン体がたまる。
ケトン体は酸なので、アニオンギャップ（AG）が開大する代謝性アシドーシスになる。AG＝Na−（Cl＋HCO3－）で、正常はおよそ12。嘔吐ならアルカローシスになりそうだが、本症ではケトーシスによるアシドーシスが前面に出る。
pH ／ PCO2 （Torr） ／ HCO3－ （mEq/L） ／ Na （mEq/L） ／ K （mEq/L） ／ Cl （mEq/L）
HCO3－ 14の代謝性アシドーシスで、AG＝140−（105＋14）＝21と開大し、PCO2も代償で下がっている。
AG＝139−（110＋17）＝12と正常の高Cl性アシドーシスで、下痢や尿細管性アシドーシスでみられる。
PCO2 76でpHが下がっており、換気不足による呼吸性アシドーシス。
pH・PCO2・HCO3－がほぼ正常で、頻回の嘔吐とケトーシスに合わない。
低Cl・低Kの代謝性アルカローシスで、胃液を吐き続ける肥厚性幽門狭窄症などでみられる。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 63。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。