52 歳の男性。2 週間前から続く38 ℃台の発熱と咳嗽を主訴に来院した。気管支鏡検査を施行後に入院した。職場で咳が出るが、自宅で咳は出ない。既往歴に特記すべきことはない。喫煙歴は40 本/日を20 歳～48 歳。自宅は築30 年の一軒家。職業歴は5 年前まで会社員、5 年前からキノコの屋内栽培に従事している。意識は清明。身長163 cm、体重61 kg。体温37.3 ℃。脈拍84/分、整。血圧132/80 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 94 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。血液所見：赤血球440 万、Hb 13.6 g/dL、白血球4,200、血小板21 万。血液生化学所見：KL-6 1,300 U/mL（基準500 未満）。免疫血清学所見：CRP 3.1 mg/dL、抗核抗体陰性。胸部エックス線写真にて両側肺野に粒状影と淡い浸潤影を認めた。胸部CT で粒状影とすりガラス影を認めた。入院後、発熱と咳嗽は速やかに自然寛解した。入院7 日目、SpO2 は98 %（room air）であり帰宅試験を行ったが、症状は再燃しないため入院10 日目に退院した。この疾患で特徴的な所見はどれか。

1. aa　喀痰：抗酸菌塗抹陽性
2. bb　生化学検査：血清IgA 高値
3. cc　呼吸機能検査FEV1 %：60 % 以下
4. dd　気管支肺胞洗浄〈BAL〉：リンパ球分画増加
5. ee　経気管支肺生検病理組織：びまん性肺胞障害〈DAD〉

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正解d（気管支肺胞洗浄〈BAL〉：リンパ球分画増加）

解説

キノコの屋内栽培を始めて5年の男性で、咳は職場でだけ出る。発熱、両肺の粒状影とすりガラス影、KL-6の上昇があり、入院して職場を離れると自然に良くなった。抗原から離れると良くなる経過から、キノコの胞子を吸い込んで起こる過敏性肺炎と考える。

吸い込んだ抗原へのⅢ型・Ⅳ型アレルギーで肺胞にリンパ球が集まるため、気管支肺胞洗浄（BAL）でリンパ球が大きく増える。築30年の家に住んでいるので自宅のカビによる夏型過敏性肺炎も考えるが、帰宅試験で再燃せず、自宅の抗原ではない。

a

a　喀痰：抗酸菌塗抹陽性

抗酸菌塗抹陽性は結核などで、職場を離れて自然に良くなる経過に合わない。

b

b　生化学検査：血清IgA 高値

本症で調べるのは抗原への特異的IgG抗体（沈降抗体）で、IgA高値は特徴ではない。

c

c　呼吸機能検査FEV1 %：60 % 以下

過敏性肺炎は拘束性障害が中心で、FEV1%の低下は喘息やCOPDでみられる。

d

d　気管支肺胞洗浄〈BAL〉：リンパ球分画増加正解

肺胞に集まったリンパ球が、BAL液で増えてみえる。

e

e　経気管支肺生検病理組織：びまん性肺胞障害〈DAD〉

ARDSや急性間質性肺炎の組織像で、本症では肉芽腫とリンパ球の浸潤がみられる。

参考書「過敏性肺炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 64。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。