72 歳の男性。咳嗽と食思不振を主訴に来院した。約1 か月前から咳嗽と食思不振が出現し改善しないため受診した。1 か月間で体重が3 kg 減少している。意識は清明。身長168 cm、体重62 kg。体温37.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧126/82 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 94 %（room air）。皮膚に異常を認めない。心音に異常を認めない。呼吸音は両側肺底部で吸気終末のfine crackles を聴取する。腹部は平坦、軟で、圧痛はなく、肝・脾を触知しない。下腿に浮腫を認めない。尿所見：蛋白2 ＋、糖1 ＋、ケトン体（－）、潜血3 ＋。血液所見：赤血球433 万、Hb 12.9 g/dL、Ht 41 %、網赤血球1.2 %、白血球14,400（好中球78 %、好酸球1 %、単球8 %、リンパ球13 %）、血小板33 万。血液生化学所見：総蛋白6.8 g/dL、アルブミン2.8 g/dL、総ビリルビン0.6 mg/dL、直接ビリルビン0.2 mg/dL、AST 28 U/L、ALT 16 U/L、LD 247 U/L（基準124～222）、ALP 111 U/L（基準38～113）、 CK 32 U/L（基準59～248）、尿素窒素36 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、血糖 138 mg/dL、HbA1c 6.3 %（基準4.9～6.0）。免疫血清学所見：CRP 11 mg/dL、 β-D-グルカン2.2 pg/mL（基準10 以下）、リウマトイド因子46 IU/mL（基準15 以下）、抗核抗体陰性、MPO-ANCA 122 U/mL（基準3.5 未満）、PR3-ANCA陰性。腹部超音波検査で腎尿路系に異常を認めない。胸部単純CT（別冊No. 30）を別に示す。この患者できたしやすいのはどれか。2 つ選べ。

1. aa　心筋炎
2. bb　肺胞出血
3. cc　後腹膜線維症
4. dd　自己免疫性肝炎
5. ee　急速進行性糸球体腎炎

正解と解説を見る

正解b（肺胞出血）、e（急速進行性糸球体腎炎）

解説

高齢者の1か月続く咳と体重減少、CRP 11 mg/dL。MPO-ANCAが122 U/mLと高く、尿には蛋白と潜血があり、Cr 1.3 mg/dLと腎機能が落ちている。CTでは両側の肺底部に網状影と蜂巣肺があり、間質性肺炎がある。これらから顕微鏡的多発血管炎（MPA）を考える。

MPAは小さな血管の壁に炎症が起きる病気で、とくに肺と腎の毛細血管が侵されやすい。腎では半月体形成性腎炎となり、数週から数か月で腎機能が落ちる急速進行性糸球体腎炎を起こす。肺では毛細血管炎による肺胞出血が起こる。日本のMPAでは、本例のように間質性肺炎を伴う例が少なくない。

同じ論点第111・112・118回に出題（この問題を含む）

a

a　心筋炎

心筋炎は、好酸球が増える好酸球性多発血管炎性肉芽腫症で問題になる。

b

b　肺胞出血正解

肺の毛細血管炎で出血し、血痰や急な貧血、すりガラス影が出る。

c

c　後腹膜線維症

後腹膜線維症はIgG4関連疾患などで起こり、尿管を圧迫して水腎症をきたす。

d

d　自己免疫性肝炎

自己免疫性肝炎は抗核抗体やIgGが高く、肝酵素が上がる。

e

e　急速進行性糸球体腎炎正解

半月体形成性腎炎で、数週から数か月のうちに腎機能が落ちる。

参考書「ANCA関連血管炎」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 71（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。