52 歳の男性。両足底の痛みを主訴に来院した。5 年前に2 型糖尿病と診断されたがそのままにしていた。3 か月前から自宅近くの診療所でスルホニル尿素薬を内服している。1 か月前から足底に針で刺すような痛みを入眠時に自覚し、睡眠が十分とれなくなっている。職業は会社員。喫煙歴はなく、飲酒は機会飲酒。化学物質の曝露歴はない。意識は清明。身長176 cm、体重56 kg。体温36.3 ℃。脈拍 82/分、整。血圧128/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。尿所見：蛋白（－）、糖1 ＋、ケトン体（－）。血液生化学所見：総蛋白7.5 g/dL、アルブミン3.9 g/dL、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、空腹時血糖162 mg/dL、 HbA1c 7.8 %（基準4.9～6.0）。この患者に認められる可能性の高い所見はどれか。2 つ選べ。

1. aa　両側握力低下
2. bb　両側腓腹筋萎縮
3. cc　両側下肢振動覚低下
4. dd　両側アキレス腱反射消失
5. ee　両側上腕二頭筋腱反射消失

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正解c（両側下肢振動覚低下）、d（両側アキレス腱反射消失）

解説

5年間放置していた2型糖尿病で、両足の裏に針で刺すような痛みがある。糖尿病性多発神経障害で、長い神経ほど障害されやすいため、症状は両足の先から始まり、進むと手にも及ぶ（手袋靴下型）。

早くから障害されるのは感覚神経で、太い有髄線維が傷むと下肢の振動覚が落ち、アキレス腱反射が両側で低下・消失する。この2つは日本の簡易診断基準の項目でもある。運動障害は遅れて出て、まず足の小さな筋肉がやせる。上肢の腱反射や握力は、かなり進むまで保たれる。

a

a　両側握力低下

握力が落ちるのは、神経障害がかなり進んで手に及んでから。

b

b　両側腓腹筋萎縮

運動障害は遅れて出て、先に足の小さな筋肉がやせる。

c

c　両側下肢振動覚低下正解

太い有髄線維が傷み、両下肢の先から振動覚が落ちる。

d

d　両側アキレス腱反射消失正解

長い神経ほど障害されやすく、両側のアキレス腱反射が早くから消える。

e

e　両側上腕二頭筋腱反射消失

上肢の腱反射は、神経障害が進むまで保たれる。

参考書「糖尿病神経障害・足病変」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」D問題 73。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。