82 歳の女性。数日前からの呼吸困難を主訴に来院した。肺結核後遺症による慢性呼吸不全で在宅酸素療法（鼻カニューラ0.5 L/分）を受けており、3 週間前の定期受診時はSpO2 92 %（鼻カニューラ0.5 L/分酸素投与下）であった。発熱はなく少量の痰がある。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧130/88 mmHg。呼吸数24/分。SpO2 86 %（鼻カニューラ0.5 L/分酸素投与下）。呼吸音は両側でcoarse crackles を聴取する。下腿浮腫を認める。動脈血ガス分析（鼻カニューラ0.5 L/分酸素投与下）はpH 7.32、PaCO2 60 Torr、PaO2 55 Torr、 HCO3 － 30 mEq/L であった。次に行うべき治療はどれか。

1. aa　気管挿管
2. bb　非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉
3. cc　短時間作用性β2 刺激薬吸入
4. dd　グルココルチコイド点滴静注
5. ee　リザーバー付マスク10 L/分酸素投与

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正解b（非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉）

解説

肺結核後遺症で在宅酸素療法を受けている人が数日で息苦しくなり、同じ酸素量でSpO2が92％から86％に下がった。動脈血ガスはpH 7.32、PaCO2 60 Torr、HCO3− 30 mEq/Lで、慢性のⅡ型呼吸不全に急な換気の低下が重なった呼吸性アシドーシス（HCO3−の上昇は慢性の代償）。

足りないのは酸素より換気なので、マスクで陽圧をかけて換気を助けるNPPVを行う。意識が清明でマスクに協力でき、痰を自分で出せればまずNPPVを選び、意識が悪くなる、痰を出せない、NPPVで改善しないときは気管挿管に進む。酸素だけを増やすと換気がさらに落ちてCO2ナルコーシスを起こす。

a

a　気管挿管

意識障害や、NPPVで改善しないとき、痰を出せないときに行う。

b

b　非侵襲的陽圧換気〈NPPV〉正解

陽圧で換気を助け、PaCO2を下げて酸素化も改善する。

c

c　短時間作用性β2 刺激薬吸入

気管支の収縮をゆるめる薬で、喘息やCOPDの発作に使う。

d

d　グルココルチコイド点滴静注

気道の炎症を抑える薬で、喘息やCOPDの増悪に使う。

e

e　リザーバー付マスク10 L/分酸素投与

高CO2血症のある人に高濃度の酸素を与えると、呼吸の刺激が弱まって換気がさらに落ちる。

参考書「慢性呼吸不全・在宅酸素療法」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 38。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。