118F42第118回 医師国家試験 F問題 42
2 か月の女児。定期診察のため母親に連れられて来院した。新生児期に心室中隔欠損症と診断されている。活気はあるが、以前に比して体重の増加が鈍っていた。身長57.0 cm、体重4,720 g。体温36.7 ℃。脈拍148/分、整。血圧90/58 mmHg。呼吸数52/分。毛細血管再充満時間1 秒。SpO2 98 %（room air）。季肋下に陥没呼吸を認める。心音はⅡ音の亢進を認め、胸骨左縁下部にLevine 5/6 の汎収縮期雑音、心尖部にLevine 2/6 の拡張期雑音を認める。胸部聴診上、両側にwheezes を聴取する。右肋骨弓下に肝を3 cm 触れる。心エコー検査で、径8 mm の心室中隔欠損孔を介する多量の左右短絡を認め、左心房と左心室は拡大している。左心室の収縮は保たれている。収縮期に心室中隔の左室側への圧排を認める。心室中隔欠損症による心不全徴候が明らかとなってきており、近日中に心室中隔欠損症の閉鎖手術が必要と判断した。この患児に対する適切な初期対応はどれか。
- a 酸素吸入
- b 利尿薬の投与
- c β 遮断薬の投与
- d アドレナリンの投与
- e 肺血管拡張薬の投与
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正解b（利尿薬の投与）
径8 mmの大きな心室中隔欠損で、多量の左右短絡がある。生後数週で肺血管抵抗が下がると短絡が増え、肺血流が増えて左心系に容量負荷がかかり、心不全になる。体重増加不良、多呼吸と陥没呼吸、wheezes、肝腫大、左房・左室の拡大がそのしるしで、心尖部の拡張期雑音は、増えた血流が僧帽弁を通る音。
手術までは利尿薬で余分な水分を減らし、呼吸と哺乳を楽にする。酸素や肺血管拡張薬は肺血管を広げて短絡をさらに増やすので、SpO2が保たれていれば使わない。同じVSDでも、欠損が小さければ雑音が大きくても心不全にはならず、自然に閉じることも多い。
同じ論点第111・118回に出題（この問題を含む）
SpO2 98％で低酸素はなく、酸素は肺血管を広げて短絡を増やす。
肺うっ血や肝腫大のもとになる余分な水分を減らす。
心拍数を下げて心臓の負担を減らす薬で、慢性期に導入することはあるが、うっ血をすぐには減らさない。
心停止やショックで使う薬で、毛細血管再充満時間1秒の本例は循環が保たれている。
肺血管抵抗が下がると左右短絡がさらに増え、心不全が悪化する。
同じ論点の過去問
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 42。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。