48 歳の女性。定期受診で来院した。20 年前に糖尿病、5 年前に糖尿病腎症を指摘されて自宅近くの診療所に通院している。身長154 cm、体重52 kg。体重はこの 1 年間変化がない。脈拍60/分、整。血圧132/72 mmHg。心音と呼吸音とに異常を認めない。両下腿に軽度の圧痕性浮腫を認める。両側のアキレス腱反射は消失している。尿所見：蛋白3 ＋、糖1 ＋、潜血（－）。血液所見：赤血球349 万、Hb 11.3 g/dL、Ht 36 %。血液生化学所見：総蛋白5.3 g/dL、アルブミン3.0 g/dL、尿素窒素47 mg/dL、クレアチニン2.8 mg/dL、eGFR 15.3 mL/分/1.73 m2、尿酸 6.0 mg/dL、血糖97 mg/dL、HbA1c 6.4 %（基準4.9～6.0）、Na 132 mEq/L、 K 5.8 mEq/L、Cl 107 mEq/L。患者は1 日1.5 L の飲水を行っており、外来で行った蓄尿検査で推定される塩分摂取量は5.8 g/日、蛋白質摂取量は30 g/日、カリウム摂取量は3,500 mg/日であった。この患者の食事内容で制限すべきなのはどれか。

1. aa　塩分
2. bb　水分
3. cc　蛋白質
4. dd　カリウム
5. ee　カロリー

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正解d（カリウム）

解説

eGFR 15.3 mL/分/1.73 m2まで進んだ糖尿病腎症で、K 5.8 mEq/Lの高K血症がある。食事は、蓄尿から推定した実際の摂取量を目標と比べ、多すぎるものを減らす。高K血症があるのに、カリウムを3,500 mg/日とっている。

塩分5.8 g/日は目標の6 g/日未満で、蛋白質30 g/日も体重52 kgで約0.6 g/kg/日と十分に制限できている。HbA1c 6.4 %で血糖も良い。蛋白制限中にエネルギーが足りないと、体の蛋白が分解されてKや尿素窒素がかえって上がる。

a

a　塩分

CKDでは6 g/日未満が目標で、5.8 g/日はその範囲に入っている。

b

b　水分

水分は、乏尿や強い浮腫がなければ一律には制限しない。

c

c　蛋白質

約0.6 g/kg/日とすでに制限できており、さらに減らすと低栄養になる。

d

d　カリウム正解

果物や生野菜、芋類に多く、進行したCKDでは1,500 mg/日以下が目安とされる。

e

e　カロリー

体重は1年間変わっておらず、蛋白制限中はむしろ十分なエネルギーをとる。

参考書「糖尿病性腎症」

出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 46。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。