118F74第118回 医師国家試験 F問題 74
以下の追加情報が得られた。現病歴：数日前から歩行中に圧迫感をともなう胸痛があった。安静で改善するため様子をみていたが、本日就寝後に激しい胸痛が出現し持続しているため家族が救急車を要請した。既往歴：糖尿病、脂質異常症、高血圧症で内服加療中である。生活歴：喫煙は30 本/日であったが、60 歳から禁煙している。飲酒は機会飲酒。家族歴：兄が狭心症で冠動脈バイパス術を受けている。検査所見：血液所見：赤血球442 万、Hb 13.0 g/dL、Ht 41 %、白血球12,000、血小板25 万。血液生化学所見：総蛋白6.4 g/dL、アルブミン3.3 g/dL、尿素窒素28 mg/dL、クレアチニン1.5 mg/dL、血糖198 mg/dL、Na 137 mEq/L、K 4.4 mEq/L、Cl 97 mEq/L、脳性ナトリウム利尿ペプチド〈BNP〉832 pg/mL（基準 18.4 以下）。心筋トロポニンT 迅速検査陽性。引き続き心臓カテーテル検査が施行された。右冠動脈造影像（別冊No. 11Ａ）と左冠動脈造影像（別冊No. 11Ｂ）を別に示す。この患者の血行動態の変化で正しいのはどれか。
心拍出量 ／ 肺動脈楔入圧 ／ 中心静脈圧 ／ 末梢血管抵抗
- a 増加 ／ 低下 ／ 低下 ／ 上昇
- b 減少 ／ 上昇 ／ 上昇 ／ 上昇
- c 減少 ／ 上昇 ／ 上昇 ／ 低下
- d 減少 ／ 低下 ／ 上昇 ／ 低下
- e 減少 ／ 低下 ／ 低下 ／ 上昇
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正解b（減少 ／ 上昇 ／ 上昇 ／ 上昇）
就寝後から続く激しい胸痛とトロポニンT陽性で急性心筋梗塞。左冠動脈は主幹部より先がほとんど造影されず、左室の広い範囲が虚血に陥り、心拍出量が減る。送り出せない血液が肺にたまって肺動脈楔入圧が上がる（全肺野のcoarse crackles、BNP 832 pg/mL）。
肺の圧が上がれば右心も送り出しにくくなり、中心静脈圧も上がる。血圧を保とうと交感神経が末梢の血管を締めるので、末梢血管抵抗も上がり手足が冷たく湿る。左室のポンプ不全による心原性ショックでは心拍出量だけが下がり、ほかの3つはすべて上がる。逆に敗血症の初期など血管が広がるショックでは、末梢血管抵抗が下がる。
心拍出量 ／ 肺動脈楔入圧 ／ 中心静脈圧 ／ 末梢血管抵抗
心拍出量が増えて末梢血管抵抗も上がる組み合わせは、どのショックにも合わない。
左室のポンプ不全に、肺うっ血と代償性の血管収縮が加わった型。
末梢血管抵抗が下がるのは血管が広がるショックの特徴で、四肢の著明な冷感と合わない。
楔入圧が低く中心静脈圧が高いのは、右室梗塞など右心が主に障害されたとき。
充満圧がそろって下がるのは、出血や脱水による循環血液量減少性ショック。
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この回を解く出典：厚生労働省「第118回医師国家試験問題」F問題 74（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。