38 歳の女性。尿検査の異常を指摘され来院した。3 年前に2 型糖尿病と診断され、自宅近くの医療機関にて内服治療中である。糖尿病網膜症はない。2 年前に尿潜血陽性を指摘された。3 か月前から尿蛋白も認め、精査のため紹介受診した。身長152 cm、体重76 kg。血圧124/70 mmHg。口蓋扁桃に腫大を認める。心音と呼吸音とに異常を認めない。下腿に圧痕性浮腫を認めない。尿所見：蛋白2 ＋、潜血 2 ＋、尿蛋白/Cr 比1.8 g/gCr、尿沈渣に赤血球20～29/HPF。血液所見：赤血球 383 万、Hb 11.6 g/dL、Ht 36 %、白血球7,300、血小板25 万。血液生化学所見：総蛋白7.0 g/dL、アルブミン4.0 g/dL、AST 24 U/L、ALT 30 U/L、LD 155 U/L （基準124～222）、γ-GT 20 U/L（基準9 ～32）、尿素窒素16 mg/dL、クレアチニン 0.6 mg/dL、尿酸5.7 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 6.1 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール170 mg/dL、トリグリセリド97 mg/dL、Na 142 mEq/L、 K 4.0 mEq/L、Cl 107 mEq/L。免疫血清学所見：CRP 0.1 mg/dL、抗核抗体陰性、血清補体値（CH50）35 U/mL（基準30～40）。腎生検のPAS 染色標本（別冊 No. 5）を別に示す。最も考えられる疾患はどれか。

1. aa　IgA 腎症
2. bb　糖尿病腎症
3. cc　急性間質性腎炎
4. dd　巣状分節性糸球体腎炎
5. ee　膜性増殖性糸球体腎炎

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正解a（IgA 腎症）

解説

糖尿病の人の蛋白尿は糖尿病腎症と考えたくなるが、本例は診断から3年と短く、HbA1c 6.1%で、網膜症もない。しかも尿潜血が蛋白尿より先に出て、沈渣に赤血球20〜29/HPF。網膜症がなく血尿が目立つ糖尿病患者では、ほかの糸球体腎炎を疑って腎生検をする。

生検のPAS染色では、メサンギウム細胞と基質が増えている。血尿先行、扁桃腫大、補体正常と合わせてIgA腎症。確定には蛍光抗体法でメサンギウムへのIgA沈着を確かめる。

a

a　IgA 腎症正解

メサンギウムにIgAが沈着する腎炎で、上気道感染のあとの肉眼的血尿や扁桃との関連が知られる。

b

b　糖尿病腎症

ふつう網膜症が先にあり、血尿は目立たず、結節性病変（Kimmelstiel-Wilson結節）が特徴。

c

c　急性間質性腎炎

薬剤などで尿細管・間質に炎症が起こる病気で、糸球体の病変ではない。

d

d　巣状分節性糸球体腎炎

一部の糸球体の一部分にだけ病変がある型で、糸球体全体にメサンギウム増殖が及ぶ画像とは合わない。

e

e　膜性増殖性糸球体腎炎

低補体血症と係蹄壁の二重化が特徴で、本例は補体が正常。

参考書「IgA腎症・糸球体腎炎」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 21（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。