70 歳の男性。発熱と喀痰を主訴に来院した。7 日前に発熱が出現し、自宅近くの診療所を受診したところインフルエンザと診断された。治療によって一旦は解熱したが、昨日から再び発熱したため受診した。既往歴に糖尿病がある。意識は清明。体温38.9 ℃。脈拍120/分、整。血圧90/62 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 92 %（room air）。呼吸音は胸部全体でcoarse crackles を聴取する。血液所見：赤血球466 万、Hb 13.9 g/dL、Ht 47 %、白血球19,300（桿状核好中球5 %、分葉核好中球83 %、好酸球1 %、好塩基球0 %、単球1 %、リンパ球10 %）、血小板26 万。血液生化学所見：血糖180 mg/dL、HbA1c 8.2 %（基準4.9～6.0）。 CRP 15 mg/dL。胸部単純CT（別冊No. 9Ａ）と喀痰Gram 染色標本（別冊No. 9Ｂ）を別に示す。血液培養検査でも同じ微生物が検出された。原因微生物はどれか。

1. aa　Candida albicans
2. bb　Legionella pneumophila
3. cc　Mycoplasma pneumoniae
4. dd　Pseudomonas aeruginosa
5. ee　Staphylococcus aureus

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正解e（Staphylococcus aureus）

解説

インフルエンザでいったん解熱したあと再び発熱し、CTでは両肺に浸潤影と空洞が多発している。喀痰Gram染色では、ブドウの房のように集まるGram陽性球菌が好中球に貪食され、血液培養でも同じ菌が出た。インフルエンザ後に空洞を作る肺炎で、集簇するGram陽性球菌なら黄色ブドウ球菌。

インフルエンザで気道の上皮が傷むと細菌が付きやすくなり、二次性細菌性肺炎が起こる。原因は肺炎球菌が多いが、黄色ブドウ球菌は組織を壊して空洞や膿瘍を作り、菌血症を起こして重症化しやすい。MRSAの可能性も考えて抗菌薬を選ぶ。

同じ論点第109・119回に出題（この問題を含む）

a

a　Candida albicans

酵母様の真菌で、喀痰から出ても多くは口腔内の常在菌。

b

b　Legionella pneumophila

Gram染色で染まりにくいGram陰性桿菌で、尿中抗原で診断することが多い。

c

c　Mycoplasma pneumoniae

細胞壁がなくGram染色で見えない菌で、若い人の乾いた咳の肺炎が典型。

d

d　Pseudomonas aeruginosa

Gram陰性桿菌で、入院中や人工呼吸中、気管支拡張症の患者の肺炎に多い。

e

e　Staphylococcus aureus正解

ブドウの房状に並ぶGram陽性球菌で、空洞や膿瘍を作りやすく、菌血症も起こす。

参考書「肺炎」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 28（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。