65 歳の男性。血痰を主訴に来院した。2 年前から労作時の息苦しさと咳嗽とを自覚していたがそのままにしていた。数日前から痰に少量の血液が混じるようになったため受診した。喫煙は20 本/日を45 年間。意識は清明。身長172 cm、体重 43 kg。体温37.2 ℃。脈拍96/分、整。血圧124/68 mmHg。呼吸数20/分。SpO2 93 %（room air）。心音に異常を認めず、呼吸音は右胸部にcoarse crackles を聴取する。血液所見：赤血球468 万、Hb 12.2 g/dL、Ht 37 %、白血球12,300（桿状核好中球10 %、分葉核好中球64 %、好酸球1 %、好塩基球1 %、単球6 %、リンパ球18 %）、血小板34 万。免疫血清学所見：CRP 3.2 mg/dL、β-D- グルカン 35 pg/mL（基準10 以下）。喀痰の抗酸菌塗抹検査は陰性。Sabouraud 寒天培地では糸状菌が検出された。胸部単純CT（別冊No. 12）を別に示す。診断はどれか。

1. aa　カンジダ症
2. bb　アスペルギルス症
3. cc　クリプトコックス症
4. dd　ニューモシスチス肺炎
5. ee　アレルギー性気管支肺真菌症

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正解b（アスペルギルス症）

解説

45年の重喫煙歴があり、CTでは肺気腫を背景に、右上葉の空洞の中に塊（菌球）がある。β-Dグルカン35 pg/mLと上昇し、Sabouraud寒天培地で糸状菌が育った。傷んだ肺の空洞に住みつき菌球を作る糸状菌は、アスペルギルス。

慢性肺アスペルギルス症は、肺気腫、陳旧性肺結核、気管支拡張症などで構造が壊れた肺に起こり、咳や血痰が長く続く。血清のアスペルギルス抗体が診断に役立ち、治療は抗真菌薬で、病変が限られていれば切除も考える。

a

a　カンジダ症

酵母様の真菌で、喀痰から出ても定着のことが多く、菌球は作らない。

b

b　アスペルギルス症正解

既存の空洞に定着して菌球を作る糸状菌で、β-Dグルカンが上がることもある。

c

c　クリプトコックス症

莢膜をもつ酵母で、診断には血清の莢膜抗原を調べる。

d

d　ニューモシスチス肺炎

免疫不全者に両側のすりガラス影を起こし、培養では育たない。

e

e　アレルギー性気管支肺真菌症

喘息患者に好酸球増多、IgE高値、中枢性の気管支拡張を起こすアレルギー疾患。

参考書「肺非結核性抗酸菌症・肺真菌症」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 34（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。