119A35第119回 医師国家試験 A問題 35
48 歳の女性。息切れを主訴に来院した。6 か月前から労作時の息切れを自覚するようになり徐々に悪化してきた。最近は軽労作でも息切れが激しく、さらに動悸も自覚するようになったため受診した。7 歳時に発熱と関節痛が続き小学校を長期間欠席した。その際に輪のような形の赤い皮疹が出現したことを記憶している。5 年前に子宮体癌の手術歴がある。数日前から、う歯治療を実施している。喫煙は 20 歳から10 本/日を5 年間、以後は禁煙している。飲酒は機会飲酒。父は80 歳時に急性心筋梗塞で死亡。母は78 歳時に脳梗塞で死亡。意識は清明。体温36.2 ℃。脈拍92/分、不整。血圧124/82 mmHg。呼吸数16/分。SpO2 95 %（room air）。軽度の頸静脈の怒張を認める。心音はⅠ音が亢進し、心尖部で拡張中期ランブルを聴取する。両肺にcoarse crackles を聴取する。両下肢に軽度の浮腫を認める。血液所見：赤血球460 万、Hb 13.3 g/dL、Ht 42 %、白血球12,800、血小板21 万。血液生化学所見：CK 61 U/L（基準41～153）、尿素窒素12 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、BNP 189 pg/mL（基準18.4 以下）。CRP 0.1 mg/dL。経胸壁心エコー検査の傍胸骨長軸像（別冊No. 13）を別に示す。この患者の疾患の発症に関与している病歴はどれか。
- a 7 歳時の発熱
- b 5 年前の子宮体癌
- c 数日前のう歯治療
- d 過去の喫煙歴
- e 父親の心筋梗塞
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正解a（7 歳時の発熱）
Ⅰ音の亢進と心尖部の拡張中期ランブルは、僧帽弁が狭く、左房から左室へ血液が流れにくいときの所見。心エコーでは左房が大きく拡大している。脈は不整で心房細動が疑われ、肺のcoarse crackles、頸静脈怒張、下腿浮腫と心不全の徴候もある。僧帽弁狭窄症。
成人の僧帽弁狭窄症の多くは小児期のリウマチ熱が原因。A群溶連菌の咽頭炎のあとに発熱、関節炎、輪状紅斑などが出て、炎症が心臓の弁に及ぶと、数十年かけて弁尖が癒合・肥厚して狭くなる。7歳時の発熱・関節痛・輪のような赤い皮疹がこれにあたる。
リウマチ熱の発熱・関節炎・輪状紅斑で、数十年後に弁の狭窄を起こす。
悪性腫瘍は血栓症の危険因子になるが、僧帽弁狭窄の原因にはならない。
歯科治療は感染性心内膜炎の契機になるが、本例は症状が6か月前からで、発熱がなくCRPも正常。
喫煙は冠動脈疾患などの危険因子で、僧帽弁狭窄の原因にはならない。
冠動脈疾患の家族歴で、リウマチ性弁膜症とは関係しない。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 35（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。