56 歳の男性。吐血を主訴に夜間救急外来を受診した。夕食後から悪心が出現し、就寝前に暗赤色の吐血があり来院した。25 年前に肝障害を指摘され、以後毎年の健康診断で指摘されているが、受診していなかった。喫煙歴はない。飲酒は日本酒 4 合/日を30 年間。意識は清明。体温36.0 ℃。脈拍112/分、整。血圧80/50 mmHg。眼瞼結膜に貧血を認める。眼球結膜に黄染を認めない。口腔内は乾燥している。頸部リンパ節を触知しない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟。左肋骨弓下に脾を2 cm 触知する。腸雑音に異常を認めない。血液所見：赤血球274 万、Hb 7.8 g/dL、Ht 28 %、白血球9,200、血小板7.2 万。緊急上部消化管内視鏡の食道像（別冊No. 15）を別に示す。適切な治療はどれか。

1. aa　開腹止血術
2. bb　クリッピング
3. cc　ステント留置術
4. dd　内視鏡的結紮術
5. ee　バルーン閉塞下逆行性経静脈塞栓術〈BRTO〉

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正解d（内視鏡的結紮術）

解説

日本酒4合を30年飲み、肝障害を放置してきた。脾腫と血小板7.2万は門脈圧亢進症を示し、背景にアルコール性肝硬変がある。吐血して血圧80/50 mmHg、脈拍112/分とショックで、内視鏡では食道に発赤所見のある静脈瘤がみられる。食道静脈瘤破裂。

輸液・輸血で循環を立て直しながら、緊急内視鏡で止血する。食道静脈瘤の出血には、静脈瘤をゴムバンドで縛る内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL）が第一選択で、硬化療法（EIS）も使う。内視鏡で止まらないときは、バルーンタンポナーデで圧迫してつなぐ。

a

a　開腹止血術

侵襲が大きく、内視鏡で止血できる現在は、食道静脈瘤の出血にまず行わない。

b

b　クリッピング

胃・十二指腸潰瘍の露出血管の止血に使う。

c

c　ステント留置術

食道癌などによる狭窄を広げる処置。

d

d　内視鏡的結紮術正解

静脈瘤をゴムバンドで縛って血流を止める、緊急止血の第一選択。

e

e　バルーン閉塞下逆行性経静脈塞栓術〈BRTO〉

胃腎シャントを伴う胃静脈瘤に、カテーテルで硬化剤を注入する治療。

参考書「門脈圧亢進症・食道静脈瘤」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 38（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。