119A37第119回 医師国家試験 A問題 37
67 歳の男性。労作時の息切れを主訴に来院した。1 週間前から労作時の息切れ、右頸部から顔面の腫脹が出現したため自宅近くの診療所を受診した。胸部エックス線写真で右肺野に異常陰影を指摘されたため紹介受診した。胸痛や腹痛はない。意識は清明。身長168 cm、体重69 kg。体温36.5 ℃。脈拍84/分、整。血圧138/78 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。頸静脈の怒張を認める。両側鎖骨上窩に径1 ～2 cm のリンパ節を複数触知する。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。血液所見に異常を認めない。血液生化学所見で、腎機能と肝機能に異常を認めない。ProGRP 124 pg/mL（基準81 以下）。胸部エックス線写真（別冊No. 14Ａ）と胸部単純CT（別冊No. 14Ｂ）とを別に示す。FDG-PET を施行し、右縦隔・肺門リンパ節と一塊となった腫瘤、多発肺転移および多発肝転移を認めた。気管支鏡検査を施行し腫瘤からの穿刺細胞診で小細胞肺癌と診断された。今後の対応で次に行うべきなのはどれか。
- a 手術による腫瘍減量
- b 薬物による抗癌治療
- c 肝転移への放射線治療
- d 肺癌遺伝子異常の検索
- e PD-L1 蛋白質発現の検索
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正解b（薬物による抗癌治療）
顔面・頸部の腫れと頸静脈の怒張は、縦隔の腫瘤が上大静脈を圧迫する上大静脈症候群。ProGRPが上がり、細胞診で小細胞肺癌。FDG-PETで縦隔・肺門リンパ節と一塊の腫瘤、多発肺転移、多発肝転移があり、遠隔転移のある進展型の小細胞肺癌。
小細胞肺癌は増殖が速く早くから転移する一方、抗癌薬がよく効く。進展型に手術の適応はなく、プラチナ製剤を含む化学療法に免疫チェックポイント阻害薬を加えた薬物療法をすぐに始める。遺伝子異常やPD-L1を調べてから薬を選ぶのは非小細胞肺癌の進め方。
遠隔転移のある進展型には、手術の適応がない。
全身に広がった病変を抑える治療で、化学療法と免疫療法を併用する。
肝転移は全身に広がった病気の一部で、まず全身治療を行う。
EGFRやALKなどの検索は、非小細胞肺癌で分子標的薬を選ぶために行う。
PD-L1発現は、非小細胞肺癌で免疫チェックポイント阻害薬の使い方を決める指標。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 37（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。