70 歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。2 週間前から全身倦怠感が持続し、 2 日前に家族から顔色不良を指摘されたため受診した。眼瞼結膜は貧血様で、眼球結膜に黄染を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。皮膚に点状出血や皮疹を認めない。血液所見：赤血球170 万、Hb 5.2 g/dL、Ht 15 %、網赤血球 5 %、白血球2,800（芽球0 %、分葉核好中球30 %、好酸球1 %、単球2 %、リンパ球67 %）、血小板8.8 万。血液生化学所見：総蛋白6.7 g/dL、アルブミン3.6 g/dL、総ビリルビン0.7 mg/dL、AST 26 U/L、ALT 22 U/L、LD 140 U/L（基準 124～222）、尿素窒素14 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Fe 80 μg/dL、総鉄結合能〈TIBC〉300 μg/dL（基準290～390）、フェリチン110 ng/mL（基準20～120）、エリスロポエチン10 mIU/mL（基準4.2～23.7）。骨髄は過形成で、骨髄塗抹標本での芽球割合は0.3 % で3 系統の造血細胞に異形成を高頻度に認めた。骨髄細胞の染色体は正常核型であった。適切な治療はどれか。

1. aa　血漿交換
2. bb　赤血球輸血
3. cc　グルココルチコイド投与
4. dd　トロンボポエチン受容体作動薬投与
5. ee　顆粒球コロニー刺激因子〈G-CSF〉投与

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正解b（赤血球輸血）

解説

高齢者の汎血球減少で、骨髄は過形成なのに3系統に異形成がある。骨髄異形成症候群（MDS）で、骨髄の芽球は0.3％と少なく、染色体も正常核型なので低リスクにあたる。

低リスクMDSの治療は、血球減少による症状を和らげる支持療法が中心。Hb 5.2 g/dLで倦怠感と顔色不良があり、まず赤血球輸血で貧血を補う。輸血を続けると鉄がたまるので、フェリチンをみて鉄キレート療法を考える。エリスロポエチンが高くない例では、赤血球造血刺激因子製剤も選択肢になる。

a

a　血漿交換

血漿交換はTTPなどに使い、本例はLDとビリルビンが正常で溶血の所見がない。

b

b　赤血球輸血正解

症状のある高度の貧血を、すぐに改善できる支持療法。

c

c　グルココルチコイド投与

グルココルチコイドは、自己免疫性溶血性貧血やITPに使う。

d

d　トロンボポエチン受容体作動薬投与

トロンボポエチン受容体作動薬は、ITPや再生不良性貧血に使う。

e

e　顆粒球コロニー刺激因子〈G-CSF〉投与

G-CSFは、好中球減少で感染を起こしたときなどに使う。

参考書「再生不良性貧血・骨髄異形成症候群」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 47。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。