63 歳の男性。歩行時のふらつきを主訴に来院した。3 年前から田んぼのあぜ道を歩くとふらついて転ぶことが多くなった。同時期から便秘と尿失禁がみられるようになった。徐々に歩行時のふらつきが悪化し、歩行器を使うようになった。最近、書字動作がしにくくなり、物が揺れて見えるようになった。既往歴に胃潰瘍がある。家族歴に特記すべきことはない。身長164 cm、体重52 kg。体温36.3 ℃。臥位での脈拍64/分、血圧124/62 mmHg。立位直後の脈拍68/分、血圧82/50 mmHg。胸部と腹部とに異常を認めない。頭部単純MRI のT2 強調矢状断像（別冊 No. 19Ａ）とT2 強調水平断像（別冊No. 19Ｂ）とを別に示す。この患者で認めるのはどれか。

1. aa　Romberg 徴候
2. bb　動眼神経麻痺
3. cc　膝踵試験拙劣
4. dd　手袋靴下型温痛覚障害
5. ee　固定姿勢保持困難〈asterixis〉

正解と解説を見る

正解c（膝踵試験拙劣）

解説

3年前からのふらつき、書字の拙劣さ、物が揺れて見える症状は小脳性運動失調を示す。同時期から便秘と尿失禁があり、立位で血圧が124/62から82/50 mmHgに下がるのに脈拍は64から68/分とほとんど増えない。自律神経障害による起立性低血圧。MRIでは小脳と橋が萎縮している。

中年以降に小脳性失調と自律神経障害が進み、家族歴がなければ多系統萎縮症（小脳症状が目立つMSA-C）。橋の変性で、T2強調水平断像に十字サイン（hot cross bun sign）がみられることがある。小脳性失調では膝踵試験や指鼻試験が拙劣になり、目を開けていてもふらつく。

a

a　Romberg 徴候

閉眼で強くふらつく、後索障害などの感覚性失調の所見。

b

b　動眼神経麻痺

眼瞼下垂と複視を起こし、動脈瘤による圧迫では瞳孔散大も伴う。

c

c　膝踵試験拙劣正解

小脳性失調で、踵を反対側の膝からすねに沿って滑らせる動きが乱れる。

d

d　手袋靴下型温痛覚障害

糖尿病などの多発ニューロパチーでみられる。

e

e　固定姿勢保持困難〈asterixis〉

肝性脳症や尿毒症などの代謝性脳症でみられる。

参考書「脊髄小脳変性症・運動失調」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 50（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。