10 歳の女児。腹痛を主訴に両親に連れられて来院した。今朝から腹痛が出現し、次第に増強してきたため受診した。3 歳時に遺伝性球状赤血球症と診断され、小児科で定期的な診察を受けていた。体温37.2 ℃。脈拍100/分、整。血圧110/58 mmHg、呼吸数16/分。皮膚は黄染を認める。腹部は右季肋部に圧痛を認め、左肋骨弓下に脾を4 cm 触知する。血液所見：赤血球320 万、Hb 9.2 g/dL、Ht 33 %、白血球9,500、血小板20 万。血液生化学所見：総ビリルビン22.3 mg/dL、直接ビリルビン15.8 mg/dL、AST 125 U/L、ALT 647 U/L、γ-GT 313 U/L（基準 9 ～32）。CRP 0.9 mg/dL。腹部単純CT 水平断像（別冊No. 20Ａ）と腹部造影CT 冠状断像（別冊No. 20Ｂ）を別に示す。適切な処置はどれか。

1. aa　血漿交換
2. bb　光線療法
3. cc　脾臓摘出術
4. dd　腹腔鏡下胆囊摘出術
5. ee　内視鏡的胆管ドレナージ

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正解e（内視鏡的胆管ドレナージ）

解説

遺伝性球状赤血球症の子どもに、右季肋部痛と黄疸が出た。総ビリルビン22.3 mg/dLのうち直接型が15.8 mg/dLと多く、ALTやγ-GTも上がっていて、閉塞性黄疸。CTでは総胆管内の結石と胆管の拡張がある。溶血が続くとビリルビンが多く作られ、黒色石（色素結石）ができやすい。

胆管が詰まったままだと急性胆管炎や膵炎を起こすため、まず内視鏡で胆管の流れを確保する。ERCPで胆管にドレナージチューブを入れ、乳頭切開をして結石を取り除く。溶血を減らす脾臓摘出術や胆嚢摘出術は、落ち着いてから待機的に検討する。

a

a　血漿交換

劇症肝炎や血栓性血小板減少性紫斑病などで行い、胆管の閉塞は解除できない。

b

b　光線療法

新生児の間接ビリルビンを光で変化させ、排泄しやすくする治療。

c

c　脾臓摘出術

溶血を減らす治療だが、待機的に行うもので、今の胆管閉塞は解除できない。

d

d　腹腔鏡下胆囊摘出術

胆嚢結石の治療で、総胆管結石を内視鏡で処理したあとに待機的に行う。

e

e　内視鏡的胆管ドレナージ正解

ERCPで胆管の閉塞を解除し、結石も取り除ける。

参考書「胆石症」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 51（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。