63 歳の男性。左腰背部痛を主訴に来院した。昨日、突然、左腰背部に痛みが出現した。痛みが改善しないため受診した。体温36.8 ℃。脈拍112/分、不整。血圧 156/102 mmHg。呼吸数16/分。心音と呼吸音とに異常を認めない。左肋骨脊柱角に叩打痛を認める。尿所見：蛋白2 ＋、糖1 ＋、潜血1 ＋、沈渣に赤血球 10～20/HPF、白血球1 ～4 /HPF、細菌（－）。血液所見：赤血球522 万、Hb 17.0 g/dL、Ht 49 %、白血球12,200、血小板15 万、D ダイマー10 μg/mL（基準1.0 以下）。血液生化学所見：総蛋白7.3 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 76 U/L、 ALT 113 U/L、LD 750 U/L（基準124～222）、ALP 132 U/L（基準38～113）、γ-GT 84 U/L（基準13～64）、尿素窒素13 mg/dL、クレアチニン1.3 mg/dL、尿酸7.2 mg/dL、血糖139 mg/dL、HbA1c 7.3 %（基準4.9～6.0）、総コレステロール 238 mg/dL、トリグリセリド183 mg/dL、Na 135 mEq/L、K 3.8 mEq/L、Cl 99 mEq/L。CRP 2.0 mg/dL。12 誘導心電図で心房細動を認める。胸腹部造影CT の水平断像（別冊No. 21Ａ）と冠状断像（別冊No. 21Ｂ）とを別に示す。この患者の病態の原因で考えられるのはどれか。

1. aa　高血圧
2. bb　糖尿病
3. cc　腎盂腎炎
4. dd　心房細動
5. ee　脂質異常症

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正解d（心房細動）

解説

突然の左腰背部痛、左肋骨脊柱角の叩打痛、血尿から尿路結石や腎盂腎炎も浮かぶが、LD 750 U/Lと高く、造影CTでは左腎に楔状の造影されない領域がある。腎梗塞。膿尿も細菌尿もなく、感染は考えにくい。

腎梗塞の原因で最も多いのは心房細動による塞栓で、左房内にできた血栓が腎動脈に飛んで詰まる。本例も心電図で心房細動があり、Dダイマーも上昇している。同じ塞栓は脳や腸管、下肢にも起こりうるため、抗凝固療法で再発を防ぐ。

a

a　高血圧

血圧の上昇は痛みや腎の虚血による面があり、急な腎梗塞の原因にはなりにくい。

b

b　糖尿病

動脈硬化を進めるが、突然の楔状の梗塞の直接の原因ではない。

c

c　腎盂腎炎

発熱、膿尿、細菌尿を伴う腎の感染症。

d

d　心房細動正解

左房内の血栓が腎動脈に飛んで梗塞を起こす。

e

e　脂質異常症

動脈硬化の危険因子で、カテーテル検査後のコレステロール塞栓症の背景にもなる。

参考書「腎血管障害」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 52（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。