119A53第119回 医師国家試験 A問題 53
65 歳の男性。全身倦怠感を主訴に来院した。2 か月前の健康診断では腎機能障害の指摘はなかった。2 週間前に細菌性肺炎のため、自宅近くの診療所で1 週間の抗菌薬治療を受けた。肺炎は改善したが、3 日前から全身倦怠感と尿量の減少を自覚している。身長170 cm、体重62 kg。体温36.5 ℃。脈拍72/分、整。血圧 136/82 mmHg。尿所見：蛋白（±）、糖1 ＋、潜血（－）、沈渣に白血球 10～19/HPF。β2-マイクログロブリン35,200 μg/L（基準200 以下）。血液所見：赤血球410 万、Hb 13.2 g/dL、Ht 38 %、白血球9,200。血液生化学所見：総蛋白 8.4 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、尿素窒素36 mg/dL、クレアチニン2.4 mg/dL、血糖98 mg/dL、HbA1c 5.2 %（基準4.9～6.0）。免疫血清学所見：抗核抗体陰性、 C3 96 mg/dL（基準52～112）、C4 30 mg/dL（基準16～51）、ASO 200 単位（基準 250 以下）、MPO-ANCA 陰性、PR3-ANCA 陰性。最も考えられる疾患はどれか。
- a 膜性腎症
- b 糖尿病腎症
- c 急性間質性腎炎
- d 急性糸球体腎炎
- e 急速進行性糸球体腎炎
正解と解説を見る
正解c（急性間質性腎炎）
2か月前まで腎機能は正常で、肺炎に抗菌薬を使ったあとに尿量が減り、クレアチニン2.4 mg/dLまで上がった。尿潜血は陰性で蛋白はわずか、白血球尿があり、血糖98 mg/dLなのに尿糖が陽性で、β2-マイクログロブリンが著しく高い。いずれも尿細管が傷んだ所見。
薬へのアレルギー反応で尿細管と間質に炎症が起こる、薬剤性の急性間質性腎炎と考える。抗菌薬、NSAID、PPIが代表的な原因薬。治療はまず原因薬をやめ、改善しなければグルココルチコイドを使う。
同じ論点第106・109・119回に出題（この問題を含む）
膜性腎症は、高度の蛋白尿からネフローゼ症候群になる。
糖尿病腎症は長く続く糖尿病で起こり、本例はHbA1c 5.2％。
薬へのアレルギーで間質に炎症が起こり、尿細管障害のマーカーが上がる。
急性糸球体腎炎は溶連菌感染のあとに血尿、浮腫、高血圧が出て、補体が下がる。
急速進行性糸球体腎炎は血尿を伴って腎機能が数週から数か月で悪くなり、ANCA関連血管炎によるものが多い。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 53。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。