54 歳の男性。下痢を主訴に来院した。2 か月前から下痢が出現し軽快しないため受診した。便回数は1 日に6 ～7 回、便性状は泥状から水様であり、揚げ物を食べると脂肪便を認める。便に血液の付着はない。飲酒は日本酒6 合/日を34 年間。身長174 cm、体重58 kg。血圧132/70 mmHg。腹部は平坦、軟で圧痛を認めない。腸雑音はやや亢進している。血液生化学所見：アミラーゼ28 U/L（基準 44～132）、空腹時血糖140 mg/dL、CEA 3.0 ng/mL（基準5 以下）、CA19-9 37 U/mL（基準37 以下）。腹部単純CT（別冊No. 23）を別に示す。禁酒の指導に加え、この患者に対して行う対応はどれか。

1. aa　低脂肪食
2. bb　利胆薬の投与
3. cc　消化酵素薬の投与
4. dd　酸分泌抑制薬の投与
5. ee　体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉

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正解c（消化酵素薬の投与）

解説

日本酒6合を34年の大量飲酒に、2か月続く下痢と脂肪便、空腹時血糖140 mg/dL。CTでは膵に多数の石灰化（膵石）がある。アミラーゼが低いのは、膵の組織が壊れて酵素を作れなくなっているため。外分泌も内分泌も落ちた非代償期の慢性膵炎。

脂肪の消化に要るリパーゼが足りないので、食事と一緒に高力価の消化酵素薬（パンクレリパーゼ）を補う。酵素を補えば脂肪を極端に減らす必要はなく、栄養障害を防ぐため十分なエネルギーをとる。膵性糖尿病は低血糖も起こしやすく、インスリンは慎重に使う。

a

a　低脂肪食

腹痛を繰り返す時期には脂肪を控えるが、非代償期に強く制限すると栄養障害を招く。

b

b　利胆薬の投与

胆汁の分泌を促す薬で、膵酵素の不足は補えない。

c

c　消化酵素薬の投与正解

不足した膵酵素を補い、脂肪の消化吸収を改善する。

d

d　酸分泌抑制薬の投与

胃酸で消化酵素が失活するのを防ぐ補助として、併用することがある。

e

e　体外衝撃波結石破砕術〈ESWL〉

主膵管の結石で痛みや膵管の閉塞があるときに行う。

参考書「慢性膵炎・自己免疫性膵炎」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」A問題 58（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。