119B28第119回 医師国家試験 B問題 28
78 歳の男性。安静時の強い呼吸困難のため、家族とともに救急外来を受診した。呼吸困難のため本人からは病歴の情報を十分に得ることができない。家族によると、昨日から体動時の呼吸困難を訴えていた。慢性閉塞性肺疾患のため5 年前から自宅近くの診療所で在宅酸素療法（1 L/分）が導入され、来院時は、1 L/分の酸素を吸入している。意識は清明。体温36.8 ℃。脈拍96/分、整。血圧130/80 mmHg。呼吸数28/分。SpO2 87%（鼻カニューラ1 L/分酸素投与下）。体格はやせ型。吸気時に肥大した胸鎖乳突筋が特に目立ち、口すぼめ呼吸をし、喘鳴が著明である。動脈血ガス分析（鼻カニューラ1 L/分酸素投与下）：pH 7.35、PaCO2 55 Torr、PaO2 50 Torr、HCO3 －30 mEq/L。初期対応で適切な酸素投与方法はどれか。
- a リザーバー付マスク15 L/分
- b リザーバー付マスク10 L/分
- c 鼻カニューラ5 L/分
- d 鼻カニューラ2 L/分
- e 鼻カニューラ0.5 L/分
正解と解説を見る
正解d（鼻カニューラ2 L/分）
在宅酸素中のCOPDが増悪し、PaO2 50 Torrと低酸素がある。一方でPaCO2 55 Torr、HCO3⁻ 30 mEq/Lと腎で代償されており、慢性のCO2貯留がある。こうした患者に高濃度の酸素を与えると、PaCO2がさらに上がってCO2ナルコーシスを起こしやすい。
かといって酸素を減らせば低酸素が悪化する。低流量から少しずつ増やし、SpO2 88〜92%を目標に、血液ガスでPaCO2とpHを確かめながら調整する。1 L/分から2 L/分への増量はこの考え方に合う。それでも改善しなければ、NPPVなどの換気補助を考える。
同じ論点第111・116・119回に出題（この問題を含む）
リザーバー付マスク15 L/分は高濃度酸素で、CO2ナルコーシスを招きうる。
10 L/分でもリザーバー付マスクは高濃度で、CO2が貯留した患者の初期対応には多すぎる。
1 L/分から一気に5 L/分へ増やすと、PaCO2がさらに上がるおそれがある。
少しだけ増やし、SpO2と血液ガスを見ながら調整する。
PaO2 50 Torrとすでに低酸素で、減らせばさらに悪化する。
同じ論点の過去問
第119回 Bブロックを、本番と同じ形で解く無料・登録なし。解答用紙・制限時間・選択肢ごとの解説つき
この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」B問題 28。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。