80 歳の女性。意識障害のため救急車で搬入された。家族によると、1 週間前に左大腿に痛みを訴え、市販の痛み止めの内服と湿布薬貼布で様子をみていた。2 日前の夜に39.0 ℃の発熱を認め、昨日悪寒が出現した。本日、呼吸が荒くなり、意識がもうろうとしてきたため家族が救急車を要請した。来院時、意識レベルはJCS Ⅱ-30。不穏状態である。身長148 cm、体重58 kg。体温39.0 ℃。心拍数144/分、整。血圧70/40 mmHg。呼吸数40/分。SpO2 94 %（フェイスマスク6 L/分酸素投与下）。左大腿部が腫脹し、皮膚表面は硬く暗赤色である。血液所見：赤血球375 万、Hb 11.8 g/dL、Ht 35 %、白血球3,000、血小板7.7 万、PT-INR 1.3（基準 0.9～1.1）。血液生化学所見：総蛋白5.1 g/dL、アルブミン1.9 g/dL、AST 47 U/L、ALT 62 U/L、LD 253 U/L（基準124～222）、CK 58 U/L（基準41～153）、尿素窒素32 mg/dL、クレアチニン0.6 mg/dL、Na 130 mEq/L、K 3.9 mEq/L。 CRP 28 mg/dL。動脈血ガス分析（フェイスマスク6 L/分酸素投与下）： pH 7.51、PaCO2 18 Torr、PaO2 80 Torr、HCO3 －15 mEq/L。心電図は洞調律。胸部エックス線写真に異常を認めない。大腿部単純CT（別冊No. 2）を別に示す。初期対応で適切でないのはどれか。

1. aa　胃管留置
2. bb　気管挿管
3. cc　赤血球輸血
4. dd　血液培養検査
5. ee　乳酸リンゲル液輸液

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正解c（赤血球輸血）

解説

大腿の痛みに続いて高熱と悪寒が出て、JCS Ⅱ-30、血圧70/40 mmHg、心拍数144/分、呼吸数40/分。左大腿は腫れて硬く暗赤色で、CTでは軟部組織の中にガス像がある。ガスを産生する壊死性軟部組織感染症による敗血症性ショック。

初期対応は、呼吸と循環を支えながら原因を断つこと。気管挿管で呼吸を管理し、胃管で誤嚥を防ぎ、乳酸リンゲル液で急速輸液し、抗菌薬の前に血液培養をとる。一方、Hb 11.8 g/dLで出血を示す所見もなく、赤血球輸血は今は必要ない。並行して壊死組織のデブリードマンを急ぐ。

a

a　胃管留置

胃の内容を抜き、意識障害や挿管に伴う誤嚥を防ぐ。

b

b　気管挿管

意識障害と呼吸数40/分の頻呼吸があり、気道を確保して呼吸を管理する。

c

c　赤血球輸血正解

敗血症で輸血を考える目安（Hb 7 g/dL未満）から遠く、出血を示す所見もない。

d

d　血液培養検査

抗菌薬を始める前に2セットとり、原因菌を突き止める。

e

e　乳酸リンゲル液輸液

敗血症性ショックで最初に行う、晶質液の急速輸液。

参考書「皮膚軟部組織感染症」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」B問題 30（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。