75 歳の男性。下行結腸癌術後、肝転移のため在宅療養中である。3 年前に下行結腸癌で手術を受けた。1 年前に肝転移を診断されたが、薬物による抗癌治療は選択しなかった。1 か月前から食欲不振が出現し、在宅で1 日1,500 mL の維持輸液が開始された。その後徐々にベッド上で過ごすことが多くなり、2 週間前から両下腿の浮腫が増悪している。最近では喀痰が増えてきて、心配した妻から主治医が相談を受けた。妻と2 人暮らしで、患者本人と妻は自宅での療養の継続と自宅での看取りを希望している。身長165 cm、体重52 kg。体温36.2 ℃。脈拍92/分、整。血圧90/60 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 96 %（room air）。呼吸音は両側胸部で減弱しており、coarse crackles と軽度のwheezes を聴取する。心窩部に径4 cm の有痛性の腫瘤を触知する。両下腿に著明な浮腫を認める。まず行うのはどれか。

1. aa　酸素投与
2. bb　輸液の減量
3. cc　緊急血液透析
4. dd　薬物による抗癌治療
5. ee　下大静脈フィルター留置術

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正解b（輸液の減量）

解説

肝転移のある末期の大腸癌で、ベッド上で過ごすことが増え、食事もとれていない。この時期の体は水分をうまく処理できず、1日1,500 mLの輸液が両下腿の浮腫や気道分泌の増加（喀痰、coarse crackles）となって表れている。まずは輸液を減らす。

終末期がん患者では、輸液を減らすと、浮腫や気道分泌、胸水・腹水による苦しさが和らぐことが多い。逆に、口渇やせん妄が脱水によると考えられれば少量の輸液が役立つこともあり、量は症状を見て決める。輸液の減量は、本人と妻が望む自宅での療養と看取りにも沿う。

a

a　酸素投与

SpO2 96%で低酸素はなく、まず酸素を足す場面ではない。

b

b　輸液の減量正解

水分の負担を減らし、浮腫と気道分泌を和らげる。

c

c　緊急血液透析

緊急透析は高カリウム血症や溢水で命に関わる腎不全に行う治療で、自宅での看取りを望む本人の意向にも合わない。

d

d　薬物による抗癌治療

本人は抗癌治療を選ばず、全身状態も落ちている。

e

e　下大静脈フィルター留置術

下大静脈フィルターは、抗凝固療法ができない深部静脈血栓症で肺塞栓を防ぐために使う。

参考書「緩和ケア」

出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」B問題 32。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。