119C66第119回 医師国家試験 C問題 66
臨床救急・中毒・外傷胸部外傷
連問 共通の症例30 歳の男性。左前胸部痛と呼吸困難を主訴に来院した。現病歴：格闘技の選手。試合中に左前胸部を蹴られ、試合会場近くの病院を受診した。既往歴：特記すべきことはない。生活歴：一人暮らし。喫煙歴と飲酒歴はない。家族歴：父が大腸癌。現症：来院時、意識は清明。身長180 cm、体重98 kg。体温36.4 ℃。脈拍 96/分、整。血圧102/72 mmHg。呼吸数18/分。SpO2 97 %（room air）。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内に異常を認めない。甲状腺と頸部リンパ節とを触知しない。左前胸部に痛みを訴え、皮下出血を認める。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。神経診察で異常を認めない。検査所見：血液所見：赤血球489 万、Hb 14.2 g/dL、Ht 44 %、白血球11,200。血液生化学所見：総蛋白6.9 g/dL、アルブミン4.2 g/dL、AST 36 U/L、 ALT 32 U/L、LD 338 U/L（基準124～222）、尿素窒素10 mg/dL、クレアチニン 0.8 mg/dL、Na 139 mEq/L、K 4.2 mEq/L、Cl 103 mEq/L。動脈血ガス分析（room air）：pH 7.43、PaCO2 43 Torr、PaO2 84 Torr、HCO3 － 28 mEq/L。胸部単純CT （別冊No. 12）を別に示す。
その後総合病院へ搬入された。搬入後の状態は意識清明で、体温36.4 ℃、脈拍 132/分、整、血圧92/52 mmHg、呼吸数30/分、SpO2 92 %（room air）であった。酸素5 L/分をマスクで投与し静脈路を確保して輸液を開始した。初回のCT から 2 時間後の搬送先の病院での胸部造影CT の肺野条件（別冊No. 13Ａ）と縦隔条件（別冊No. 13Ｂ）とを別に示す。搬送先の病院での胸部CT でみられる所見はどれか。
- a 左気胸
- b 大動脈解離
- c 縦隔気腫の増加
- d 心囊液貯留の増加
- e 左胸腔内液体貯留の増加
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正解e（左胸腔内液体貯留の増加）
解説
2時間のうちに脈拍132/分、血圧92/52 mmHg、呼吸数30/分、SpO2 92 %と、ショックへ向かっている。造影CTでは左胸腔の液体が初回より大きく増え、左肺が押しつぶされている。
胸腔内で出血が続いていることを示す、血胸の増大。外傷では来院時のCTで少量でも、肋間動脈など胸壁の血管や肺からの出血が続いて、数時間で大きく増えることがある。バイタルサインが悪くなれば、画像を撮り直して確かめる。
a 左気胸
気胸なら肺の外側に黒い空気の層がみえるが、本例の左胸腔は液体で占められている。
b 大動脈解離
大動脈解離なら、大動脈の中に内膜のフラップと偽腔がみえる。
c 縦隔気腫の増加
縦隔気腫なら、縦隔の脂肪の中に黒い空気の像がみえる。
d 心囊液貯留の増加
心囊液が増えれば、心臓の周りを液体が帯状に囲む。
e 左胸腔内液体貯留の増加正解
左胸腔の液体が初回より大きく増え、出血が続いていることを示す。
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この回を解く出典：厚生労働省「第119回医師国家試験問題」C問題 66（画像は同じ回の別冊）。正答は厚生労働省の発表どおり。解説はゴロメディカが書いたものです。